Мочеполовая система
Система пищеварения
Система кровообращения
Система дыхания
Подкожная клетчатка
Кожные покровы
Status praesens
Аллергологический анамнез
Наследственность
Перенесенные заболевания
Ф.И.О.
Возраст: 11.10.1954 (57лет)
Пол: мужской
Семейное положение: не женат
Профессия: электромонтёр
Место жительства: г. Москва
Время поступления в клинику: 15.11.2011 г. в 00.36 по СМП
Жалобы:
Пациент предъявляет жалобы на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом.
Anamnesis morbi:
Пациент ранее по поводу ИБС нигде не наблюдался. Периодически отмечал повышение АД до 160/100 мм рт.ст., по поводу чего за помощью никуда не обращался и не лечился.
Считает себя больным 5 дней, в течение которых отмечал появление приступов загрудинных болей вне чёткой связи с нагрузкой. Наиболее тяжёлый приступ развился 14.11.2011 в 22.30. Вызванная бригада СМП поставила диагноз – инфаркт миокарда – после чего пациент был доставлен в ГВВ №3.
|
|
Anamnesis vitae:
Курит с 22 лет примерно по одной пачке сигарет в день. Злоупотребление алкоголем или наркотиками отрицает.
Тонзиллэктомия от 1974 г.
Тромбэктомия из бедренной вены от 2010 г.
Острые респираторные заболевания, перенесённые в детстве: корь, ветряная оспа, хронический тонзиллит, ОРЗ.
Не отягощена.
Не отягощён.
Объективное (физическое) обследование больного.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное; положение больного активное; выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое;
Рост 180 см;
Масса тела 100 кг;
Индекс массы тела 30,86 кг/м2
Окраска кожных покровов соответствует норме.
Подкожная клетчатка развита избыточно. Толщина складки 6,5 см. Отёков нет.
Грудная клетка нормостеническая. ЧД – 18 в мин. Тип дыхания – смешанный.
При перкуссии лёгких звук ясный лёгочный. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы.
При аускультации дыхание везикулярное над всеми отделами лёгких. Хрипы отсутствуют.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок обычный.
Перкуторные границы относительной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины;
Верхняя – по 3 межреберью;
Левая – по среднеключичной линии.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений - 60 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 60 ударов в минуту.
Артериальное давление – 138/76 мм рт.ст.
|
|
Осмотр полости рта
Слизистые чистые, розовые. Язык влажный чистый.
Осмотр живота
Живот визуально нормальной формы, в акте дыхания участвует.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Границы печеночной тупости в норме.
Печень не пальпируется.
Границы селезеночной тупости не выходят за пределы передней и задней подмышечной линии.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Стул регулярный.
При осмотре область почек симметрична. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеотделение самостоятельное, безболезненное.
Без особенностей.
Предварительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда от 14.11.2011.
Лабораторное и инструментальное обследование больного:
ЭКГ (15.11.2011):
Заключение: Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка с формированием двухфазных T, что косвенно говорит о спонтанной коронарной реперфузии.
ЭКГ (23.11.2011):
Заключение: Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки эволюции острого трансмурального переднего распространённого инфаркта миокарда левого желудочка.
ЭКГ, проба с нагрузкой (1.12.2011):
Заключение: Проба положительная.
ЭхоКГ (15.11.2011):
Заключение: Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.
ЭхоКГ (28.11.2011):
Заключение: Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка умеренная, симметрическая. Зоны гипокинеза: межжелудочковая перегородка, передняя стенка, боковая стенка. Зона акинеза: верхушечный сегмент. Сократительная функция миокарда снижена. Относительная недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты. Диффузный кардиосклероз.
Консультация в ОВЛ (15.11.2011):
Заключение: Больной по индивидуальной методике занимается ЛФК при ИБС, ОИМ. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 125/75 мм рт. ст. ЧСС 72. Реакция на нагрузку адекватная. Переводится на 3-4 ВГЭ. КЛГ 2-3.
Общий анализ крови:
Показатели | Норма | Ед. изм. | 15.11.2011 | 16.11.2011* | 17.11.2011 | 24.11.2011 | 1.12.2011 |
Гемоглобин | 130-170 | пг/мл | |||||
Эритроциты | 4,00-5,70 | 10^12/л | 4,8 | 5,2 | 5,33 | 4,98 | 4,86 |
HCT | 42-52 | % | 45,0 | 48,6 | 47,80 | 44,70 | 43,30 |
MCV | 80-100 | фл | 93,6 | 93,4 | 89,6 | 89,8 | 89,1 |
RDW | 11,00-14,50 | % | 15,6 | 15,3 | 13,3 | 13,2 | 12,9 |
MCH | 27-31 | пг | 29,4 | 28,6 | 29,0 | 29,2 | 29,9 |
MCHC | 330-370 | г/л | |||||
Тромбоциты | 10^9/л | 242,0 | |||||
Лейкоциты | 4-9 | 10^9/л | 11,7 | 11,1 | 11,0 | 12,8 | 10,6 |
п/я | 1-6 | % | |||||
с/я | 47-72 | % | |||||
Эозинофилы | 0,50-5,00 | % | - | ||||
Лимфоциты | 19-37 | % | |||||
Моноциты | 3-11 | % | |||||
СОЭ | 2-10 | мм/ч |
* Примечание: в анализе от 16.11.2011 обнаружены тени Боткина-Гумпрехта в количестве 15 (1/100 лейк.), при норме 0-1.
Общий анализ мочи:
Показатели | Норма | Ед. изм. | 15.11.2011 | 16.11.2011 | 17.11.2011 | 24.11.2011 | 1.12.2011 |
Цвет | жёлтый | жёлтый | жёлтый | жёлтый | жёлтый | ||
Прозрачность | прозрачн. | прозрачн. | прозрачн. | прозрачн. | прозрачн. | ||
Относит. плотность | 1010-1018 | ||||||
Реакция | Ph=5,5 | Ph=5,5 | Ph=5,5 | Ph=5,5 | Ph=5,5 | ||
Белок | г/л | нет | нет | следы | нет | нет | |
Глюкоза | ммоль/л | нет | нет | нет | нет | нет | |
Кетоновые тела | нет | нет | нет | нет | нет | ||
Эпителий плоский | - | - | - | - | - | ||
Лейкоциты | 0,00-3,00 | Ед. | 1-2 в л | 1-2 в л | 3-5 в л | 1-2 в л | 1-2 в л |
Слизь | - | - | - | - | - |
Биохимический анализ крови:
|
|
Показатели | Норма | Един. измер. | 15.11.2011 (02.12) | 15.11.2011 (07.28) | 16.11.2011 |
Общий белок | 63-83 | г/л | |||
Мочевина | 1,70-8,30 | ммоль/л | 5,8 | 5,4 | 5,3 |
Креатинин | 53-130 | мкмоль/л | |||
Билирубин общий | 4-21 | мкмоль/л | - | ||
АЛТ | 0-40 | МЕ/л | |||
АСТ | 0-40 | МЕ/л | |||
КФК | 40-226 | МЕ/л | |||
ЛДГ (общая активн.) | 225-450 | МЕ/л | |||
Глюкоза | 3,90-6,30 | ммоль/л | 5,9 | 5,7 | 3,9 |
Калий | 3,40-5,30 | ммоль/л | 4,3 | 4,9 | 4,3 |
Натрий | 130-156 | ммоль/л | |||
МВ-фракция КФК | 1,80-19,40 | МЕ/л | |||
Холестерин | 2,50-6,20 | ммоль/л | - | - | |
Триглицериды | 0,40-2,28 | ммоль/л | 0,70 | - | - |
Показатели | Норма | Един. измер. | 17.11.2011 | 24.11.2011 | 25.11.2011 | 1.12.2011 |
Общий белок | 63-83 | г/л | ||||
Мочевина | 1,70-8,30 | ммоль/л | 4,60 | 5,30 | 4,50 | |
Креатинин | 53-130 | мкмоль/л | ||||
Билирубин общий | 4-21 | мкмоль/л | 9,10 | 7,50 | 7,80 | 5,90 |
АЛТ | 0-40 | МЕ/л | ||||
АСТ | 0-40 | МЕ/л | ||||
КФК | 40-226 | МЕ/л | ||||
ЛДГ (общая активн.) | 225-450 | МЕ/л | ||||
Глюкоза | 3,90-6,30 | ммоль/л | 4,20 | 4,90 | 5,20 | 4,90 |
Калий | 3,40-5,30 | ммоль/л | 4,30 | 4,10 | 4,30 | 4,70 |
Натрий | 130-156 | ммоль/л | ||||
МВ-фракция КК | 1,80-19,40 | МЕ/л | - | - | - | |
Холестерин | 2,50-6,20 | ммоль/л | 5,10 | - | - | - |
Триглицериды | 0,40-2,28 | ммоль/л | 1,42 | - | - | - |
Рентгенологическое исследование (15.11.2011):
Заключение: дилатация полостей сердца, застой в малом круге кровообращения.
Лабораторные исследования (15.11.2011):
Реакция Вассермана - отрицательная
Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный
Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный
Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – отрицательный
Клинический диагноз:
Ишемическая болезнь сердца: острый трансмуральный передний распространённый инфаркт миокарда от 14.11.2011. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.
Гипертоническая болезнь 3 стадии, очень высокого риска.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Сердечная недостаточность 1 Ф. К.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Состояние после тромбэктомии из бедренной вены от 2010 г.
Обоснование диагноза:
- На основании жалоб больного на резкие, приступообразные, сжимающие, давящие, частично жгущие боли в груди, иррадиирующие в нижнюю челюсть, частично купирующиеся валидолом;
|
|
- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст. уже были у больного, хоть он и не обращался по этому поводу ни в какие лечебные учреждения;
- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал электромехаником, много курил, перенёс тромбэктомия из бедренной вены в 2010 г;
- На основании данных объективного обследования, в частности увеличения границ относительной тупости сердца влево, приглушения сердечных тонов;
- На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности признаков эволюции острого с подъёмом сегмента ST распространённого инфаркта миокарда левого желудочка на ЭКГ, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, снижения сократительной функции миокарда, атеросклероза аорты и диффузного кардиосклероза на ЭхоКГ, повышения уровня КФК, МВ-фракции КФК в биохимическом анализе крови.
Дифференциальный диагноз:
• Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую), которая усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед. Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза). Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при инфаркте миокарда. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при инфаркте миокарда). На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при инфаркте миокарда они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом. Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период функциональной недостаточности у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста потребления кислорода гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из левого желудочка. В этот период или после его окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы - результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения левого желудочка в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП - нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются гипертрофия левого желудочка, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).
Последнее может ложно указать на имеющийся инфаркт миокарда. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:
Показано продолжение лечения на месте в отделении. Проведения ЭКГ, а также взятие общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи в плановом порядке.
Рекомендуется 24-часовое холтеровское мониторирование и коронарография с вентрикулографией.
Показан приём препаратов:
Ацекардол (ацетилсалициловая кислота) – 100 мг 1 раз в день утром после еды;
Бинелол (β1-адреноблокатор) – 0,5 табл. по 5 мг 2 раза в день (утром и вечером);
Кардикет (Изосорбида динитрат) – 40 мг 2 раза в день (утром и вечером);
Плагрил (клопидогрела гидросульфат) – 75 мг 1 раз в день утром;
Симвастатин (статины) – 10 мг 1 раз на ночь;
Эналаприл (ингибитор АПФ) – 10 мг 2 раза в день (утром и вечером).