Принципы лечения травматического шока

Длительная гипотония при снижении АД до 70-60 мм рт. ст. сопровождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок I I I степени может перейти в терминальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть. Терминальное состояние развивается в три стадии.

1. Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейна-Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, пред принятыми в первые 3-5 мин, удается достигнуть полного восстановления жизненно важных функций организма, в то время как реанимация, проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение, дыхание и т. п.) при отсутствии восстановления функций центральной нервной системы. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т. д.) - «болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как «оживление» организма, а как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30—50 мин.

Принципу неотложности оказания медицинской помощи при травматическом шоке принадлежит абсолютный приоритет. Он продиктован угрозой возникновения необратимых последствий критических расстройств жизненно важных функций и, прежде всего, нарушения кровообращения, глубокой гипоксии.

Второй основополагающий принцип состоит в необходимости дифференцированного подхода при лечении раненых в состоянии травматического шока. Иначе говоря, лечить следует не шок, как «типовой процесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию» (оба термина являются устаревшими и неправильными), а конкретного раненого с вполне определенными нарушениями функций, в основе которых всегда лежит «морфологический субстрат» шока в виде тяжелых морфологических повреждений. В абсолютном большинстве они сопровождаются острой кровопотерей. Тяжелые расстройства жизненно важных функций вызываются тяжелыми морфологическими повреждениями жизненно важных органов и систем организма. Эти положения при тяжелых травмах приобретают смысл аксиомы и нацеливают врача на срочный поиск конкретного патологического «субстрата» - причины травматического шока. Эффективной помощь при травматическом шоке бывает только при быстрой и точной диагностике локализации, тяжести и характера повреждений.

Лечение раненых и пострадавших в состоянии травматического шока является успешным, если оно строится на основе современной реаниматологической тактики. В организационном плане обязательно одновременное участие в оказании помощи анестезиолога-реаниматолога и хирурга. От эффективных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, газообмена в целом, начало интенсивной инфузионной терапии, обезболивание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и других функций. Однако истинно патогенетический смысл имеет неотложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического шока, а именно: остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др. Таким образом, ведущее значение и неотложный характер хирургического лечения составляют третий принцип лечения травматического шока.

При лечении травматического шока важно соблюдать оптимальные сроки начала неотложных и срочных операций. Так, при ранениях сердца или крупного сосуда, приводящих к развитию терминального состояния, операцию необходимо начинать сразу после поступления раненого в операционную. У раненных в живот с продолжающимся внутренним кровотечением, на подготовку к наркозу и операции нельзя затрачивать свыше 20 мин. При тяжелых повреждениях конечностей, благодаря эффективному применению временного гемостаза, создается больший резерв времени, чтобы улучшить гемодинамику (интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия) и газообмен (ИВЛ). Эти мероприятия уменьшают степень риска при введении в наркоз и проведении самой операции.

Современная тактика активного хирургического лечения тяжелораненого занимает центральное место в программе противошоковых мероприятий и не оставляет места устаревшему тезису - «сперва выведи из шока, потом оперируй». Подобный подход исходил из неверных представлений о травматическом шоке как чисто функциональном процессе с преимущественной локализацией в ЦНС. Это яркая иллюстрация того, что нет ничего более практичного, чем верная теория, и, наоборот, мистифицированные представления о патогенезе травматического шока способны нанести непоправимый вред лечению раненых и пострадавших.