Хирургические вмешательства
NX- до операции, поскольку состояние регионарных внутрибрюшинных лимфатических узлов оценить без операции не представляется возможным. После операции и последующего гистологического исследования лимфатических узлов в случае обнаружения метастазов обозначают NX+,а при отсутствии ихNX-.
Классификация опухоли толстой кишки по стадиям
I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке стенки кишки и в подслизистом ее слое, без регионарных метастазов.
IIа стадия - опухоль больших размеров, занимающая меньше ½ окружности стенки кишки, не выходящая за пределы органа и не переходящая на соседние органы, без регионарных метастазов.
IIб стадия - опухоль таких же или меньших размеров с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IIIа стадия - опухоль занимает больше ½ окружности кишки, прорастает всю стенку кишки или соседнюю брюшину, метастазов нет.
IIIб стадия - опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
|
|
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или опухоль любого размера с отдаленными метастазами.
Международная классификация по системе TNM
T - первичная опухоль (категории T не определены).
N - регионарные лимфатические узлы.
M - отдаленные метастазы.
M0 - нет признаков отдаленного метастазирования.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические (определяемы после операции).
Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.
Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.
Р3 - рак, инфильтрирующий мышечный слой или прорастающий до субсерозного слоя толстой кишки.
Р4 - рак, инфильтрирующий серозную оболочку толстой кишки или выходящий за ее пределы.
G - деление по степени клеточной дифференнцировки.
G1 - аденокарционома с высокой степенью дифференцировки клеток.
G2 - аденокарционома со средней степенью дифференцировки клеток.
G3 - анапластическая карцинома.
Единственным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство. Характер и объем хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, кровотечение).
Как при любом злокачественном опухолевом процессе, оперативные вмешательства при раке толстой кишки делятся на две группы - радикальные и паллиативные. По данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН РФ, радикальное оперативное лечение при раке толстой кишки оказывается возможным в 70,8% случаев.
|
|
При раке слепой и любого отдела восходящей ободочной кишки в качестве радикального оперативного вмешательства выполняется правосторонняя гемиколэктомия, которая предусматривает удаление 20-25 см подвздошной кишки (в соответствии с особенностями метастазирования опухолей этой локализации), слепой, восходящего отдела и правой половины поперечной ободочной кишки до уровня среднекишечной артерии. Вместе с кишкой иссекают задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей клетчаткой, располагающейся за ободочной кишкой единым блоком.
При локализации опухоли в области печеночного угла толстой кишки и правой трети поперечной ободочной кишки также необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию, так как при этих локализациях опухоли могут быть поражены метастатическим процессом лимфатические узлы, располагающиеся по ходу всех трех толстокишечных артерий. В этом случае пересекать поперечную ободочную кишку надо по границе средней и левой ее трети.
Если небольших размеров опухоль располагается в средней трети поперечной ободочной кишки, и регионарных метастазов нет, можно выполнить резекцию поперечной ободочной кишки, отступая от края опухоли на 5-6 см в обе стороны. При этом необходимо пересечь среднюю толстокишечную артерию и вену, удалить лимфатические узлы, расположенные в брыжейке, путем иссечения последней. Однако в связи с тем, что при этой локализации опухоли часто имеют место метастазы в регионарные лимфоузлы по ходу толстокишечной артерии и в илеоцекальные лимфоузлы, лучшим вариантом операции следует также считать правостороннюю гемиколэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки в левой ее трети.
Если опухоль локализуется в средней трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе толстой кишки и в нисходящем ее отделе, следует производить левостороннюю гемиколэктомию, при которой поперечную ободную кишку пересекают в средней трети. Мобилизацию левой половины толстой кишки производят до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением левой толстокишечной артерии, рассечением и иссечением листка задней брюшины с расположенными там лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой одним блоком. При раке проксимального отдела сигмовидной кишки, если опухоль небольших размеров и нет метастазов в лимфоузлы, можно выполнить резекцию сигмовидной кишки.
Во время операции необходимо тщательно соблюдать правила абластики. Линия пересечения кишки должна находиться в пределах здоровых тканей (не менее 5-7 см от опухоли). В случаях инфильтративной формы опухолевого роста это расстояние должно быть увеличено в пределах разумного радикализма. Если опухоль прорастает в соседние органы, но метастатический процесс не выявлен, необходимо выполнение комбинированных операций - резекции пораженных органов.
При наличии неоперабельной стадии опухолевого процесса, сопровождающегося явлениями хронической кишечной непроходимости или хронического кровотечения, показано выполнение паллиативных вмешательств - наложения обходного анастомоза или паллиативной резекции участка кишки с опухолью. Как крайний вариант паллиативного вмешательства может быть выполнено формирование наружной цекостомы.
Если опухолевый процесс в толстом кишечнике сопровождается развитием острых осложнений (перфорации стенки кишки в зоне расположения опухоли и развития перитонита, острой кишечной непроходимости), а по стадии заболевания случай оказывается операбельным, хирургическое вмешательство следует расчленить на два этапа для предупреждения опасности несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Следует отметить, что двухмоментные операции чаще выполняются при локализации опухолевого процесса в левой половине толстой кишки. На первом этапе выполняется минимальное вмешательство, направленное на устранение осложнения опухолевого процесса и создание условий для наружного отведения кишечного содержимого. После соответствующей подготовки больного выполняется второй этап - радикальное оперативное вмешательство.
|
|
Одним из вариантов двухмоментной резекции толстого кишечника является способ Mikulicz (1902), суть которого заключается в следующем. Пораженный опухолью участок кишки мобилизуется с клиновидным иссечением брыжейки. Весь отрезок кишки, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводящая и отводящая петли кишки сшиваются между собой двумя рядами швов и в виде шпоры подшиваются к брюшине таким образом, чтобы большая часть ее располагалась в брюшной полости. Рана брюшной стенки выше и ниже шпоры ушивается наглухо. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют. Отводящий конец кишки перевязывают прочной лигатурой, а приводящий используют для отведения кишечного содержимого. Через 10-14 дней выполняется второй этап операции, который сводится к восстановлению проходимости кишечной трубки.
В 1928 г. И.И.Греков предложил способ двухмоментной резекции толстой кишки, который сочетает в себе принцип наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. Суть его заключается в том, что после мобилизации участка кишки, пораженного опухолью, накладывается боковой анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки. Участок кишки с опухолью выше анастомоза резецируют. После этого отводящий участок кишки ушивается, а приводящий выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища.
|
|
При раке сигмовидной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, Hartmann (1922) предложил свой вариант двухмоментной операции резекции толстой кишки. При этом варианте на первом этапе производится резекция пораженного отрезка толстой кишки с удалением регионарных лимфоузлов в пределах пересечения сигмовидных сосудов. Дистальный конец кишки зашивается наглухо, а проксимальный выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища (противоестественного заднего прохода) через отдельный разрез в левой подвздошной области. Восстановление непрерывности толстой кишки откладывается на неопределенный срок, который зависит от состояния больного и уверенности в полном отсутствии отдаленных метастазов.
Исходы оперативного вмешательства при раке толстой кишки во многом зависят от предоперационной подготовки толстого кишечника. Если операция производится в плановом порядке, и у больного нет симптомов кишечной непроходимости, предоперационную подготовку кишечника начинают за несколько дней до операции. Больному назначают 5% раствор сернокислой магнезии до 300 мл в сутки или вазелиновое масло по 120-150 мл в сутки. Наряду с этим с целью профилактики инфекционных осложнений внутрь назначают энтеросептол в течение 7-10 дней.
За 3-4 дня до операции назначается бесшлаковая диета. За 2 суток до операции начинают механическую подготовку кишечника, ставя больному очистительную клизму. При этом внутрь больному дают колимицин по 0,5-1,0 через 6 ч в течение 2 суток. Очистительная клизма ставится вечером и утром перед операцией. Вариантов предоперационной подготовки толстого кишечника много. Они зависят от опыта работы клинического учреждения.