Фазы течения перитонита

Деление перитонита по фазам имеет некоторые различия в интерпретации разных авторов:

И.И. Греков – ранняя, поздняя, конечная.

К.С. Симонян – реактивная, токсическая, терминальная.

В.К. Гостищев

1 стадия (первые 6-8 часов) – отличается возможностью относительно безопасного наложения анастомозов;

2 стадия (8-24 часа) – стадия мнимого благополучия, стихания болевого синдрома, нарастания признаков интоксикации;

3 стадия (24-48 часов) – стадия эндотоксического шока и развития полиорганной недостаточности;

4 стадия – стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности;

4а стадия (48-72 часа) – компенсация полиорганной недостаточности;

4б стадия (72-96 часов) – декомпенсации полиорганной недостаточности.

Реактивная – означает, что основной причиной проявлений перитонита является процесс активации систем защиты, то есть массивного освобождение кининов в ответ на первичную инфекционную агрессию. Отсюда можно сделать вывод, что при устранении источника в реактивную фазу возможно проведение радикальной операции на полых органах с наложением анастомозов. При воспалительных процессах продолжается до 24 часов, при перфоративных –до 12 часов.

При устранении источника перитонита (червеобразного отростка, прободной язвы) в ранней (реактивной) фазе и соблюдении основных принципов лечения, перитонит, как правило, не прогрессирует, летальность незначительная.

Токсическая фаза характеризуется появлением полиорганной дисфункции вследствие развития инфекционного процесса, приводящему к чрезвычайному напряжению всех систем организма. Наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах, и через 24-48 часов – при воспалительных. Летальность достигает до 20%.

Терминальная фаза характеризуется развитием СПОН, то есть истощения функциональных резервов значительного числа основных систем организма. Наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах, и через 48-72 часа при воспалительных.

Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики как местного, так и общего лечения. Летальность в группе больных с ИТШ и прогрессирующей ПОН достигает 90%.

Состояние соответствующее токсической и терминальной фазам перитонита в литературе последних лет описывается как "абдоминальный сепсис.

Если рассматривать перитонит как инфекционный процесс с септическим синдромом, возможно выделение следующих основных его проявлений:

1. первичного заболевания;

2. местных признаков перитонита;

3. септического синдрома;

4. осложнений

а)местных или интраабдоминальных,

б) системных (органных) или септических.

Септический синдром – сложная системная воспалительная реакция организма на чрезвычайное инфекционное повреждение. Ключевым патогенетическим звеном является нарушение микроциркуляции, приводящее к гипоксии и гипотрофии большого массива клеток в разных органах. Что проявляется полиорганной дисфункцией, а с течением времени - недостаточностью.

Для динамического определения тяжести состояния и степени выраженности СПОН у больных в токсической и терминальной фазах, все шире используются шкалы или системы балльной оценки тяжести состояния (АРАСНЕ-2, SOFA) и синдромное описание состояния пациента. Они описаны в литературе по интенсивной терапии.

Это связано с тем, что большинство больных с перитонитом в токсической и терминальной фазе до стабилизации состояния и компенсации СПОН, лечатся в ОРИТ врачами-реаниматологами, накопившими значительный объем знаний о патогенезе сепсиса, ИТШ, ПОН.

На скорость развития сепсиса существенное влияние имеют реактивность организма, исходное состояние его органов и систем вследствие возрастных изменений и ранее перенесенных заболеваний, а так же особенности микробной агрессии. Так при превалировании анаэробной флоры местные признаки перитонита бывают слабо выражены, а степень интоксикации и ПОН выражены резко.