Й этап. Нейрососудистое отделение

Они создаются в многопрофильных больницах с доступными нейрохирургической помощью и методами нейровизуализации. В составе нейрососудистых отделений могут выделяться палаты (блоки) интенсивной терапии из расчета 1 место на 10 нейрососудистых коек.

После осмотра в приемном покое должен решаться вопрос, куда должен госпитализироваться больной.

Показания для госпитализации в отделение реанимации:

1. Угнетение сознания в течение не более 24 часов с момента развития инсульта, не превышающее кому 1 степени (7–8 баллов по шкале Глазго);

2. Резкие нарушения дыхания;

3. Выраженные нарушения гемодинамики, инфаркт миокарда развившийся одновременно с инсультом;

4. Эпилептический статус, серия эпилептических припадков;

5. Резкое нарушение глотания, требующее проведение зондового питания.

Показания для госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения:

1. Угнетение сознания не превышающее степени сопора (9 баллов) у лиц не старше 60 лет при отсутствии выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, без аритмии и выраженной коронарной недостаточности

Палаты (блоки) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения должны быть оснащены аппаратурой для постоянного мониторинга состояния жизненно-важных функций и основных параметров гомеостаза (электролитный баланс, КЩС, реологические и коагуляционные характеристики крови). Следует отметить, что организация палат (блоков) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения, не обеспеченных круглосуточным дежурством реаниматолога или невропатолога, владеющих приемами реанимации, не оправдана ни с медицинской, ни с экономической точки зрения.

Показания для госпитализации в нейрососудистые отделения:

1. Отсутствие нарушений жизненно важных функций;

2. Угнетение сознания более суток с момента развития инсульта, превышающее кому 1^й степени (6 и менее баллов по шкале Глазго)

3. Субарахноидальные кровоизлияния и геморрагические инсульт в ситуациях, когда не показано оперативное лечение.

Отсюда видно, что в нейрососудистое отделение госпитализируются как больные со среднетяжелыми и легкими формами инсульта, так и больные с крайне тяжелыми формами, с неблагоприятным прогнозом.

Показания для госпитализации в нейрохирургическое отделение:

1. Субарахноидальные кровоизлияния у больных, состояние которых соответствует 1–3 степени тяжести по классификации Ханта и Хесса;

2. Кровоизлияние в мозжечок и инфаркты мозжечка при внезапном ухудшении состояния;

3. Быстро развивающаяся гидроцефалия.

 

План обследования больных с инсультами.

Острое появление очаговой мозговой симптоматики является основанием для срочного выполнения томографии головного мозга, любым из доступных методов нейровизуализации – КТ или МРТ. В настоящий момент нет однозначной точки зрения на информативность этих методов в ранние сроки ишемического инсульта. Разные авторы указывают различные сроки появления достоверных его признаков, в среднем после 8–12 часов, лишь обширные, быстро формирующиеся инфаркты видны в первые 12 часов. Тем не менее методы нейровизуализации необходимо применять как можно более рано для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта, а также исключения других заболеваний головного мозга. На КТ геморрагии размером 2–3 мм и больше видны в конце первого часа. МРТ имеет следующие преимущества перед КТ:

1. точнее распознает мелкие (лакунарные) инфаркты;

2. лучше визуализирует отек мозга;

3. выявляет патологию в задней черепной ямке (почти не доступной для КТ из-за костных артефактов).

Люмбальную пункцию имеет смысл проводить при недоступности томографии, при наличии методов нейровизуализации она имеет второстепенное значение в дифференциальной диагностике характера инсульта.

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить смещение срединных структур мозга уже в ранние сроки при крупных гематомах; при больших инфарктах, сопровождающихся массивным отеком, смещение может выявляться на 2–3 день.

ТКУЗДГ (УЗИ) позволяет уточнить этиопатогенетический вариант ИИ путем обнаружения аномалий, стенозов экстра- и интракраниальных сосудов, определение объема и уровня коллатерального кровообращения, а также выявляет диффузный сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии.

Ангиография имеет значение при диагностике аневризм и аномалий развития сосудов при субарахноидальных кровоизлияниях и ГИ. При ишемических поражениях используется для диагностики степени стеноза перед эндартериэктомией.

Ввиду длительного бессознательного состояния больных, злоупотребления салуретиками со стороны врачей скорой да и стационаров у больных, зачастую, наблюдается сгущение крови с повышением ее гематокрита и осмолярности, гипернатриемией. Обнаружение таких изменений является противопоказанием для назначения противоотечных препаратов.

Принципы лечения инсультов.

В отсутствие у нас в настоящее время возможностей для проведения современной специфической терапии инсульта базисная терапия – это то реальное и значимое, чем мы можем помочь больным инсультом. Если мы не можем пока повлиять на зону инфаркта, то мы должны максимально рано корригировать все его осложнения, а также все обострившиеся и возникшие сопутствующие заболевания. Проведение базисной терапии в условиях стационара позволяет примерно в 2 раза уменьшить смертность больных по сравнению с больными лечившимися дома.

При возможности начать терапию в первые 1–3 часа оптимальна комбинация тромболитической терапии с помощью ТРА и истинных (нейротрансмиттерных) нейропротекторов, прерывающих процессы некроза и апоптоза.

При начале терапии позже, чем через 3–6 часов, тромболизис противопоказан из-за высокого риска геморрагических осложнений, использование нейропротекторов уже малоэффективно, в связи с чем рекомендуется сочетать дезагреганты и антиоксиданты.

Еще большие сложности возникают с лечением ГИ (геморрагическим инсультом), ни консервативное ни хирургическое лечение не имеют доказанных преимуществ. Возможно, в плане хирургического удаления гематом важен фактор времени, так по данным некоторых авторов наблюдались очень хорошие результаты ультраранних (в первые 7 часов) операций удаления больших внутримозговых гематом. Так, функционального восстановления удалось добиться в 30,1 % случаев, возможности самообслуживания в 25,8 %, неполного самообслуживания в 17,7 %, прикованными к постели остались 13,4 %, вегетативное состояние было у 3,2 %. Летальность составила всего лишь 9,7 %. После 24 часов с момента начала заболевания проведение вмешательства не давало преимуществ. Однозначной можно полагать целесообразность применения нимодипина при ГИ.

Фирма-разработчик ноотропила – "UCB" рекомендует применять при инсультах следующие дозировки: 12 граммов в сутки (первые сутки – 24 грамма) в течение 2^х недель. Эти данные подтверждаются российскими исследованиями под руководством Гусева Е. И., утверждающими, что наиболее эффективны высокие (10–12 грамм) суточные дозы при максимально раннем начале лечения и его продолжительности не менее 30 суток.

 

Основная литература.

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988.

2. Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988.

3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1984.

4. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1985.

5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т1, Т2 / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.

Дополнительная литература.

1. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника: Пер. с англ.- М.: ИПЦ “Вазар-ферро”, 1995.

2. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.

3. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы исследования, клиническая синдромология: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.

4. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас / Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.

5. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.

6. Справочник по неврологии / Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина, 1989.

7. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.