Классический психоанализ

РАЗДЕЛ: ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ТЕМА:

ОСНОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Классический психоанализ

Индивидуальная психология

Гештальт-терапия

Когнитивная психотерапия

Транзактный анализ

Психосинтез

Системные семейные расстановки

Психогенетика

Нейролингвистическое программирование

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

Именно в рамках психоанализа сформировалась пси­хотерапия как отдельный вид профессиональной деятель­ности. Психоанализ — психологическое направление, основанное австрийским психиатром и психологом Зиг­мундом Фрейдом в конце XIX в.

Психоанализом сегод­ня считается:

• Теория развития личности;

• Метод исследования;

• Терапевтическая процедура лечения неврозов.

 

Началом психоанализа является работа Фрейда «Об истерии» (цит. по В.Т. Кондратенко и др., 2001), в ко­торой он утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда па­циент описывает это событие как можно детальнее и пе­реводит аффект в слова ».

Термин впервые был введен 3. Фрейдом в работе «Защитные механизмы» в 1894 году. Фрейд предложил следующую концепцию лично­сти.

 

Психический аппарат индивида делится на три об­ласти.

1) «Оно» - бессознательная инстинктивная об­ласть импульсов и инстинктов, которые стремятся к удовлетворению, подчиняясь принципу удовольствия.

2) « Я » - сознательная область. Основная задача «Я» - цензура над импульсами, исходящими из области «ОНО». Для этой цензуры «Я» использует механизмы психологической защиты.

3) «Над Я» - наследник эдипова комплекса. Об­ласть нравственной оценки, это идеальное «Я», осознавание того, как должно выглядеть «Я» в соответствии с требованиями общества и общественной моралью.

 

Человеческой жизнью управляют два влечения: Эрос (в психоанализе это прежде всего влечение сексу­ального характера) и Танатос - влечение к смерти, деструктивность.

 

На своем пути к удовлетворению импульсы «Оно» должны пройти через территорию «Я», а там они будут в чуждой среде. В Оно преобладают так называемые пер­вичные процессы, противоположности не являются взаимоисключающими, все подчиняется принципу удовольствия. В «Я» напротив ассоциация идей осущест­вляется в соответствии с определенными правилами, ин­стинкты уже не могут непосредственно удовлетворяться, они должны учитывать требования реальности и, кроме того, должны подчиняться этическим и моральным пра­вилам, при помощи которых «Сверх Я» стремится конт­ролировать поведение «Я». Таким образом, цель «Я» - постоянный контроль над инстинктами. Для этого нужны защитные механизмы.

 

Механизмы психологической защиты - это способ борьбы «Я» против болезненных, непереносимых для субъекта переживаний. Все механизмы психологической защиты искажают реальность с целью сохранения психи­ческого здоровья и целостности личности. В этом случае цена психического здоровья: искаженная действитель­ность, искаженный образ «Я», искаженный внешний мир. Механизмы психологической защиты формируются пер­воначально в межличностных отношениях, затем стано­вятся внутренними характеристиками человека, т. е. в индивидуальном опыте происходит научение тем или иным защитным формам поведения.

Основные признаки механизмов психологической защиты:

- импульсивность (механизмы психологической защиты не зависят от воли);

- искажение реальности;

- отсутствие осознания субъектом защитных форм поведения.

 

Основные функции механизмов психологической защиты:

- сохранение личностной целостности, психиче­ского здоровья, определенного «Я-образа»;

- регуляция межличностных отношений.

 

Одной из ситуаций, в которых активизируются механизмы защиты является фрустрация. Фрустрация - это психическое состояние чело­века в случае возникновения на его пути к достижению цели препятствий, воспринимаемых им как непреодоли­мые.

Основой для классификации защитных механиз­мов служит степень их зрелости (сила «Я»).

 

- Протективные (примитивные, незрелые, более простые); их цель - недопустить информацию в сознание (расщепление, проекция, отрицание, вытеснение, идеализация диссоциация, всемогущий контроль, обесценивание, изоляция, идентификация с агрессором и др.

- Дефинзивные - более зрелые, допускают информацию в сознание, но искажают ее (сублимация, рационализация, интеллектуализация, юмор, и др.).

 

 

С точки зрения психоанализа, основная причина не­вроза — невротический конфликт между сознанием и бессознательным. Главной целью аналитической психо­терапии является разрешение невротического конфлик­та, т.е. воссоединение бессознательного с сознанием. Психоаналитик познает элементы бессознательного че­рез так называемые дериваты (заменители), которые проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр.

Краткий обзор некото­рых психоаналитических техник и методов.

 

Тенденция психоаналитиков утаивать от других тех­нические нюансы своей работы подмечена давно. А про­исходит это чаще всего потому, что практика психоаналитика основана на его собственных, сугубо интимных процессах, в том числе сферы чувств и мышления. По­этому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика.

 

Следует различать понятия «метод психоанализа» (т.е. направление, стратегию и, главное, его цель) и «техника психоанализа» (т.е. средства достижения его цели).

Основы психоаналитической техники, которые зало­жил Фрейд в своих трудах более ста лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практи­ки.

                                                                                               

1. Гипноз и техника катарсиса. Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гип­ноз в целях катарсиса.

 

Техника катарсиса проста :он гипнотизировал пациента и внушал ему в со­стоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхож­дении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровож­далось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейдвнушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспо­минания.

2. Простое внушение. С 1892 г. Фрейд приходит к выводу, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Необходимо было либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента мож­но заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения.

Фрейд прика­зывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспо­минания должны появиться.

3. Метод свободных ассоциаций. В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а впоследствии отказался и от внушения, перейдя к интерпрета­ции спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций, ко­торая сейчас является основным методом получения информации от пациента в ходе психоанали­тического лечения, точно так же как интерпрета­ция этой информации является наиболее важным инструментом аналитика.

Нужно попросить паци­ента постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказы­вать их психоаналитику. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожи­данными и т.п.

 

Такой процесс свободной ассоциа­ции облегчает выявление дериватов бессознатель­ного. Задача терапевта состоит в том, чтобы про­анализировать эти дериваты и довести их истин­ный смысл до пациента.

 

К основным «препятствиям» на пути к бессознатель­ному Фрейд относил:

 

1. Сопротивление — некая сила, существующая в каждом пациенте, сопротивляющаяся лечению и сохраняющая потаенные мысли с целью защиты. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление.

2. Эффект переноса (реакция переноса)— бессозна­тельный поиск больного неврозом тех объектов, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Это дает освобожде­ние от прошлого, точнее, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. Фрейд считал, что перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становит­ся его наиболее могучим союзником, если каж­дый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту.

 

Выделяются следующие приемы аналитического ме­тода (цит. по Малкина-Пых И.Г., 2005):

 

1) Инструкция относительно процедуры психоана­лиза;

2) Вопросы для получения информации и проясне­ния содержания;

3) Реконструкция — описание и выделение некото­рых явлений, прояснение их деталей, комментиро­вание материала, который клиент готов признать;

4) Конфронтация — привлечение внимания клиен­та к какому-либо содержанию. Терапевт проясня­ет его и заставляет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;

5) Подготовка к интерпретации (указание на жест­кие структуры в поведении, стереотипы в воспри­ятии, эмоциональном реагировании);

6) Интерпретация — основной способ включения аналитика в терапевтический процесс, состоящийв указании на источник переживания, в результа­те которого осознается причина переживания; тер­мин «интерпретация» основывается на идее, что вы­сказывание пациента или сновидение представля­ет некоторое скрытое содержание, значение, смысл которого лежат в глубинных пластах бессознатель­ного; терапевт может раскрыть смысл пережива­ния, опираясь на психоаналитическую теорию.

 

Минимальные требования к психоаналитику следу­ющие:

 

• Обладать знаниями теории и техники психоана­лиза;

• Прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, подвергнуться анализу у опытного ана­литика (анализ самого аналитика делает доступ­ными для его сознательного важные бессознатель­ные побуждения, защиты, фантазии и конфлик­ты его собственной инфантильной жизни и их бо­лее поздние дериваты);

• Использовать для анализа не только чужие (паци­ента) психические процессы, но и свои собствен­ные (искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессо­знательному);

• Соотносить сознательные мысли, чувства, фанта­зии, импульсы и поведение пациента с их бессо­знательными предшественниками (уметь чувство­вать, что лежит за продукцией пациента, его во­просами и эмоциями);

• Идентифицироваться с пациентом (но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше);

• Пользоваться интуицией, которая тесно связана с эмпатией (например, при сообщении больному ре­зультатов нужно сформулировать свою точку зре­ния так, чтобы смысл ее был ясен и точен; следуетобращать внимание на язык, интонацию, мимику; важно также решить: нужно ли пациенту в дан­ный момент сообщать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере);

• Поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой, — рабочий альянс, что непросто, так как невроз переноса всегда находится в оппози­ции к рабочему альянсу.

В этой связи существует пять правил Гринсона (Р. Гринсон, 1994):

• Всякое высказывание пациента заслуживает вни­мания аналитика;

• Нельзя причинять пациенту боль больше той, ко­торая необходима;

• Аналитик должен быть для пациента гидомна всем пути нового длянего психоаналитического лечения;

• Аналитик обязан заботиться о сохранении у паци­ента самоуважения и чувства собственного досто­инства;

• Поведение и высказывания аналитика должны быть ориентированы на единственную цель — лечение.

Успех психоаналитической терапии зависит от ряда факторов:

• Личности больного;

• Характеразаболевания;

• Организации психотерапевтической помощи;

• Анализируемости пациента, его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, по­зволить им проявляться пассивно;

• Силы мотивации лечения (только человек с силь­ной мотивацией сможет успешно «работать» в ана­литической ситуации, так как психоанализ пред­ставляет собой длительное лечение, обычно требу­ющее от 3 до 5 лет);

• Способности к эмпатии, способности временно иден­тифицироваться с другими людьми.

Психоанализ малоэффективен в случаях, когда па­циенты:

 

• Замкнутые, эмоционально ригидные;

• Слабоумные, выраженно импульсивные, нетерпе­ливые;

• Ждут от психоанализа быстрых положительных результатов;

• Заинтересованы в своем болезненном состоянии (ис­терический невроз, некоторые формы перверсий);

• Не способны сформировать с аналитиком рабочий альянс;

• Плохо формируют невроз переноса;

• Формируют чрезмерно выраженный невротический перенос.

 

Классический психоанализ включает следующие ос­новные этапы:

 

1. Продуцирование материала за счет:

- Свободных ассоциаций;

- Реакции переноса;

- Сопротивления.

2. Анализматериала, включающий в себя четыре процедуры:

- Конфронтацию (указание пациенту на существо­вание анализируемого явления);

- Прояснение (фокусировка внимания на анализи­руемом феномене, отделение его от других явле­ний, обозначение его границ);

- Интерпретацию (превращение неосознанного пси­хического процесса пациента в осознаваемый);

- Тщательную проработку (самая длительная про­цедура (полгода и более), включающая в себя путь от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя).

3. Рабочий альянс (терапевтический альянс), пред­полагающий рациональные взаимоотношения между па­циентом и аналитиком, которые дают возможность паци­енту целеустремленно работать в аналитической ситуа­ции, а аналитику добиваться терапевтического успеха.

В классическом психоанализе используются и неана­литические терапевтические процедуры:

- Катарсис (отреагирование) — разрядка неприем­лемых эмоций и импульсов, приносящая времен­ное чувство облегчения, но это не конец, а только начало психоаналитического лечения;

 - Внушение, которое при умелом его использовании помогает пациенту войти в психоаналитическую ситуацию, но опасно привыканием и использова­нием без его последующего осознания, и, как след­ствие, у пациента может сформироваться новый невротический комплекс;

- Манипуляции (например, совершенно не реагиро­вать на эмоции пациента, чтобы аффект достиг своего апогея; определенное время не анализиро­вать перенос, чтобы он стал более ярким и демон­стративным; в приказном тоне предложить паци­енту напрячь свою память).

При анализе сновидений (сновидение — осуществлен­ное желание (Фрейд 3., 1997, с. 4) Фрейд считает необ­ходимым соблюдать следующие три основных правила.

1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения, независимо от того, понятно оно боль­ному или кажется абсурдным, ясным или пута­ным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.

2. Сновидения следует разбивать на элементы, каж­дый из которых исследуется в отдельности. При­этом одного пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в го­лову словами, т.е. свободно ассоциировать.

3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».

4.

В технике психоанализа применяются такие приемы, как «правило абстиненции» (доведение страдания паци­ента до апофеоза, чтобы эффективнее его устранить в дальнейшем) и «аналитик как зеркало» (тактика пове­дения психоаналитика, при которой он остается непро­ницаемым, «темным» для пациента).