Особенности личности подростка

Кулаков С. А.

К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практиче­ских психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психоло­гия»]. — 350 с.

ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1

В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и по­веденческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подрост­ку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы ин­дивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотера­пии.

Пособие предназначено для студентов педагогических и меди­цинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогиче­ских медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, соци­альных работников и всех тех, кто работает с подростками с «от­клоняющимся поведением».

Коротко об авторе

Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, про­фессор кафедры клинической психологии Российского государст­венного педагогического университета имени А. И. Герцена.

Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональ­ных и поведенческих расстройств. ^эАвтор выпустил более 50 науч­ных работ по проблемам диагностики и психотерапии погранич­ных психических расстройств у подростков.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.......................................................................,.........

1. Психосоциобилогия подросткового возраста......................

2. Дети из «группы риска» и их выявление............................

3. Подросток обратился с проблемой......................................

4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков...............................................................

5. Специфика подросткового возраста. Зависимости.............

6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и по-

веденческих расстройств......................................................

7. Психодиагностика..................................................................

8. Семейный диагноз.................................................................

9. Интегративные методы психотерапии подростков.............

10. Основные принципы проведения психотерапевтиче-

ского сеанса...........................................................................

11. Основные техники и приемы индивидуальной психо-

терапии..................................................................................

12. Приемы и техники семейной психотерапии.......................

13. Семейная психотерапия наркоманий..................................

14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия

подростков.............................................................................

15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового

психотерапевта......t...............................................................

Литература...........................................................................

Приложения..............................................■............................

ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст представляет собой период осо­бой концентрации конфликтов, часто приводящих к раз­личным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно опре­делить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в пси­хическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они ук­ладываются в рамки нормы, могут быть симптомами пато­логии развития. Поэтому не следует употреблять обобще­ния типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».

При обследовании подростков выделяют ряд поддер­живающих условий девиаций поведения (психосоциаль­ных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.

Психосоциальные стрессоры семьи: длительный суп­ружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорби-

тельное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или нарко­манию.

Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятель­ствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.

Психосоциальные стрессоры, связанные с особенно­стями ребенка: нарушение когнитивных функций, нару­шение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.

Согласно современной концепции между полным здо­ровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переход­ных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функцио­нальные отклонения—неспецифические синдромы и по­граничные состояния —.хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность.

Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка£ тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоцио­нальных и поведенческих расстройств, В переходном воз­расте повышается частота депрессивных расстройств, суи­цидальных попыток и завершенных суицидов.

Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.

Под психическим заболеванием периода взросления по­нимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей ти­пичных в его возрасте форм активности и конструктивно­го разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Сложность.клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.

Появление психических нарушений и заболеваний за­висит от взаимодействия провоцирующих событий и за­щитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем пси­хической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рас­сматривать как защитные факторы. Под защитными фак­торами понимают влияния, способные задержать, смяг­чить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых пере­живаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем.

Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, ко-

пинг-механизмы), позитивный подход в описании сим­птомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, спо­собность к постоянному развитию и обогащению.

Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста соб­ственных возможностей, а это в свою очередь ведет к по­ложительной самооценке.

Самооценка — это процесс когнитивной и аффектив­ной оценки собственной личности. Только благодаря по­вторяющейся самооценке у ребенка складывается сравни­тельно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зре­лости личности.

От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.

Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подрост­ковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, напри­мер, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оце­ночном формате учитывается и демографическая ситуа­ция. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему пси­хических расстройств детского и подросткового возраста.

При всех психических заболеваниях детей и подрост­ков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор мето­дов психотерапии.

Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотера­пии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.

На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотера­певта, оказываются невостребованными. Подростки осо­бенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную пробле­му; в дальнейшем они сами будут решать менее актуаль­ные из них.

Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач:

- провести функциональный поведенческий анализ;

- как можно быстрее убрать или уменьшить симптома­тику;

- развить понимание клиентом своего расстройства;

- изменить его представления о себе;

- восстановить эмоциональное равновесие;

- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;

- усилить копинг-механизмы;

- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;

- расширить временную перспективу;

- развить компетентность в социальном функциониро­вании;

- восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки счи­таются лучшими кандидатами для краткосрочной психоте­рапии.

В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцен­тировать внимание на преобладании приемов, направлен­ных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важ­ный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка.

Большинство материалов учебника снабжено автор­скими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клини­ческая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток.

1

ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ

ПОДРОСТКОВОГО

ВОЗРАСТА

Переходный возраст — время перемен. Его начало от­мечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реаги­рует выработкой определенной системы запретов и пред­писаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустра­ции потребностей на предыдущих фазах развития, они мо­гут отражаться в дисгармонии развития, в различных нев­ротических и поведенческих расстройствах.

В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются орга­низмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой иден­тификации.

Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке.

Биологические изменения дополняются психологиче­скими. Характер отношений со сверстниками и родителя­ми меняется в переходном возрасте. Обостряются пробле­мы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девоч-

ки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуаль­ным отношениям. Позже возникают пары, которые отде­ляются от компании. Дружба становится теснее и продол­жительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки прово­дят больше времени со сверстниками, чем с семьей.

В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и ис­следованию гипотез и абстрактному мышлению.

Литературная справка. Выделяют восемь задач, кото­рые необходимо осуществить подростку в своем разви­тии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформиро­ваться половая идентичность; устанавливаются гетеро­сексуальные отношения; многие решения следует при­нимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образова­тельного маршрута).

Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее:

> Не существует какого-либо определенного класса под­ростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специа­листу следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений.

> Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами.

> Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей.

Литературная справка. Понятие «отклоняющееся раз­витие». В отечественной психиатрии и психологии вы­деляются три основные группы собственно психологи­ческих синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный при­знак, нежели специфическое феноменологическое про­явление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формиро­вания всей иерархической структуры психического раз­вития ребенка.

Спецификой вариантов недостаточного развития яв­ляется недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых со­ставляющих. При этом преимущественно страдают, ока­зываются недостаточно сформированными произволь­ная регуляция психической активности и простран­ственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.

Асинхронное развитие характеризуется нарушением ос­новного принципа развития (гетерохрония), когда на­блюдаются сложные сочетания недоразвития, ускорен­ного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нару­шением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития при­суща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.

Основанием выделения группы поврежденного разви­тия служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимо­сти от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.

Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические осо­бенности определяются в детстве отдельными элементар­ными проявлениями по возбудимому, истерическому, ас­теническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая карти­на в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подро­стки характеризуются неустойчивостью, слабостью кон­троля над своими действиями.

В работе с подростками зарекомендовали себя сле­дующие принципы.

> Тщательная диагностика перед назначением психоте­рапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оце­ниваются следующие моменты, важные для формули­рования психотерапевтических целей: уровень разви­тия, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в много­осевую классификационную схему психических забо­леваний детского и подросткового возраста.

> Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы от­ношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную ди­агностику семейных и других значимых отношений.

> Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или забо-

леваний, и защитных факторов. Детский и подростко­вый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболева­ний в хроническую форму или, что еще важнее, не до­пустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии.

2

ДЕТИ

ИЗ «ГРУППЫ РИСКА»

И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наибо­лее благодарная когорта клиентов для проведения психо­профилактики и психотерапии.

Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблем­ные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблю­дающиеся у них в различных сферах.

В поведенческой сфере при общении: избегание реше­ния проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей,-склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориента­ция на слишком жесткие нормы и требования, перфек-ционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяю­щие отношениям личности обрести устойчивость.

В аффективной сфере, эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возник­новение тревоги и депрессии, сниженная или нестабиль­ная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация 'позитивных, что приводит к еще большему

снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.

В мотивационно-потребностной сфере: блокировка по­требности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе.

В когнитивной сфере-, «аффективная логика»; «должен­ствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание про­блем); «селективная выборка» — построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я — плохой»); «сверхраспрост­раненность» — построение глобального вывода, основан­ного на одном изолированном факте; «абсолютное мыш­ление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» — формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на отлично).

«Группа риска» выявляется следующими способами.

На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе «группа риска» устанав­ливалась по данным анамнеза и клинико-психологи­ческого обследования школьников. Для выявления при­знаков пограничных состояний используются критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Меж­дународной классификации болезней 9 и 10-го пересмот­ров), интервью, лабораторные данные.

С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении, ребенка опра­шивают относительно тех или иных симптомов или от­клоняющихся форм поведения. Опрос проводится с по­мощью скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка, карта наблюдений Стотта дающих количествен­ный показатель, превышение которого означает возмож ность наличия нервно-психического расстройства (см.

Приложения 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что повыше­ние показателей по тестам может быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из «группы рис­ка» приглашаются на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.

Родителей заранее оповещают о целях и задачах таких встреч, их информирование проводится на классных соб­раниях. Анализ результатов тестирования осуществляется с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.

Приоритетное направление детско-подростковой кли­нической психологии и психотерапии — профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевремен­ной диагностикой и вмешательством часто удается предот­вратить завершение формирования личностных рас­стройств, способствовать адаптации личности.

3

ПОДРОСТОК ОБРАТИЛСЯ С ПРОБЛЕМОЙ

Когда на приеме у психолога — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.

Присоединение. Используются различные виды «при­соединения», описанные в литературе, а, кроме того, не­обходимо обратить внимание на некоторые особенности.

В самом начале сбора анамнеза необходимо исследо­вать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, со­ставе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого экс­перта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Подростки редко обращаются за консультацией самостоя­тельно. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эгосинтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.

Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (воз­можно в анонимной форме), включая знакомых, пробую­щих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляю­щих наркотики, посещающих вечеринки и определенные

 

«тусовки», где их принято употреблять, подозрения кли­нициста в отношении наркотизации юного клиента долж­ны возрасти. Уже во время первого визита следует полу­чить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подро­стка замкнуться.

Психологу следует и четко представлять себе допусти­мый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придет­ся предоставлять информацию родителям, органам внут­ренних дел и судебным инстанциям. При первичном кон­такте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблем­ном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные про- ' блемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель про­блемы» отражает его.

Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприлич­ными, но совершает их для сохранения семьи.

Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.

Сбор информации. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возмож­ной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмо­циональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза.

Сбор диагностических сведений касается следующих областей: психиатрические и поведенческие проблемы,

школа и работа, социальная компетенция и взаимоотно­шения с ровесниками, отдых и развлечения, исследование зависимостей (аддиктивное поведение и его аналоги). Обычно в подростковой фазе происходит переоценка зна­чимости родителей и других членов семьи. В связи с этим в данном контексте особую роль играет диагностика на­рушенных семейных взаимоотношений, (семейный анам­нез).

Школа — первая работа подростка. Регулярное ее по­сещение и положительные школьные оценки требуют на­личия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и мини­мального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекват­но общаться как с ровесниками, так и со взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разре­шать проблемы.

Школьная дизадаптация (несостоятельность) способст­вует появлению эмоциональных и поведенческих рас­стройств, а резкое снижение успеваемости в школе может навести на мысль ©^злоупотреблении подростком нарко­тиками. Очень важна объективная информация (характе­ристика из школы, показатель интеллекта). Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и се­мейный контекст консультируемого случая: какие уста­новки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы сво­его ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него».

Другими подкрепляющими или ослабляющими деви-антное поведение условиями являются отношения учите­лей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учите­лями или они находятся в конфронтации.

Отношения с ровесниками — также серьезный предик­тор эмоциональных и поведенческих расстройств у подро­стков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного подростка; чем они вместе занимаются; как подросток себя чувствует в неформаль­ной группе. Предпочтение такой группы семье может на­вести на мысль о семейной дисфункции, а избегание со­циальных контактов — на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков.

Среди факторов, связанных с общением по горизонта­ли, наибольшую значимость приобретает употребление наркотиков приятелями,"их установки в отношении деви-антного поведения и наркотиков в частности, а также принципы построения контактов в референтной группе и ее ведущая деятельность. Так как влияние друзей на фор­мирование отклоняющегося поведения у подростков ог­ромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ «Я». Несоответствие информации при расспросе должно аккуратно проверяться.

Например, если подросток сообщает, что он пил пиво только дважды, оба раза вместе с друзьями, специалист может задать вопрос следующим образом: «Я в некотором затруднении. Ты сказал мне, что никогда не посещаешь «тусовки», но упомянул бар, где иногда бывают и нарко­маны». Позже, когда специалист «присоединится» к под­ростку, более жесткий конфронтационный подход часто необходим и эффективен.

Сбор информации в первичном интервью достигает, по меньшей мере, нескольких целей.

> Получение биографических, диагностических и анам­нестических данных («длинник» и «поперечник»).

> Изучение общей картины проблем (симптома) клиен­та, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).

> Выяснение влияния на симптомы или поведение оп­ределенных событий и их последствий, воздействия микросоциального окружения на происхождение про­блем.

> Выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или деза-даптивному поведению.

> Демонстрация клиенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения лож­ных выводов.

> Поиск ресурсов личности, основанный на признании компетентности клиентов.

> Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии.

> Открытие доступа к дискуссии по поводу дезадаптив-ных паттернов поведения.

> Установление степени устойчивости к стрессу, выяс­нение способов совладения со стрессорами.

> Выяснение «условной приятности» симптомов.

Традиционно исследование психического состояния организовывалось примерно в такой последовательности: определение жалоб или проблемы, история жизни, исто­рия заболевания, состояние в настоящий момент, клини­ческое описание состояния здоровья, психический статус, заключение и диагноз. Начав с выявления жалоб и про­блем, специалист затем возвращался к анализу истории жизни, ее влияния на появление проблем. После обработ­ки медицинской информации оценивались факторы риска и описывался психический статус. Наконец, составлялось заключение, в основе которого лежала формулировка оп­ределенного диагноза.

Многолетний опыт использования такой схемы пока­зал ее положительные свойства и выявил ряд ограниче­ний. Первоначальный акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мыш­ление в проблемном фокусе. Он заключается в избира­тельности внимания к патологии и дисфункции и игнори­ровании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста.

В практике работы"детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно мень­ше — ребенку. Приводятся следующие аргументы: родите­ли воспитывают ребенка, очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку, ребенок является ча­стью семейной системы, его поведение является симпто­мом дисфункции семьи, обследование детей — процесс сложный и требующий много времени. Положительным моментом традиционной схемы служит умение ставить первичные гипотезы происхождения проблем уже при анализе жалоб.

Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию клиента, не отвергая и изу­чение его микросоциального окружения. Таким образом создается стереоскопическая картина видения клиента.

Предлагаемый -оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на ди­агностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с не­которыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед прове­дением индивидуальной, групповой и семейной психоте­рапии.

___________________________________________________________25

Семейный анамнез (подробнее см. соответствующий раздел книги).

> Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери кли­ента. Генеалогия семьи отца клиента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характе­ров, взаимоотношения между членами семей, заболе­вания и т. д.). Родительская семья. Возраст при вступ­лении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разводов. На­личие в семье других членов (кто, в каких отношени­ях, возраст и т. д.). Краткое описание членов семьи и микросоциального окружения (использование гено-граммы и экокарты).

> Недавние изменения в составе семьи и окружении.

> Семейные надежды и планы.

> Демографическая информация.

Комментарий специалиста. При анализе де­мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень се­мьи и сексуальную ориентацию. Особенно это ка­сается тех семей, которые составляют недоми­нантную группу (например, член семьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гей). Кроме то­го, культура и классовое происхождение влияют нэ специфику проблем на фоне особенностей ка­ждой семьи, поэтому очень важен сбор получен­ной информации в определенном контексте.

Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента. Описание микросо­циального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь клиента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в

обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не включили в обсуждение? Живет ли семья в коммунальной квартире или снимает квартиру ли­бо живет в общежитии с новорожденным ребен­ком, который постоянно кричит? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он уве­шан коврами и наполнен антиквариатом, что счи­тается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка?

Недавние изменения в организации семьи вклю­чают любые сдвиги в семье или их социальном окружении.

> Общая характеристика семьи: состав (полная, непол­ная), гармоничная, проблемная, асоциальная, стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, гори­зонтальные и вертикальные стрессоры.

> История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к момен­ту беременности. Здоровье родителей к моменту бере­менности, ее желательность, ожидания по полу ребен­ка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характере. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетической предрасположенности к на­следственным заболеваниям с обеих сторон, множест­венные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности Пред­шествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супруже­ские отношения родителей. Наличие каких-либо зави­симостей от психоактивных веществ или аналогов ад-диктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость,

безудержная трата денег). Физическое и психологиче­ское состояние матери в течение беременности, ос­ложнения во время беременности. Отношения между родителями в период беременности с другими родст­венниками и членами семьи. Роды: срочность, про­должительность, отклонения в процессе родов, вмеша­тельства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоционального состояния матери в этот пе­риод («У меня были сложные отношения со свекро­вью, и я все время была в напряжении»).

Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описа­ния имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба — это платформа, на которой базируется дальней­шая оценка:

• представление жалоб в понимании инициатора обра­щения, реакция клиента/семьи на обращение;

• определение клиентом/семьей их жалоб (ранжиро­вать);

• прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;

• ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;

• способы, которыми клиент вовлекается в проблему;

• установки в отношении проблемы;

• интеракции вокруг проблемы;

• «социокультуральная поддержка» проблемы;

•   контекст предъявляемых жалоб.

Комментарий специалиста. При анализе жа­лоб учитываются следующие параметры.

1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Проявления болезни, которые на момент бе­седы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной эну­рез, возникающий один раз в месяц.

3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появ­ление навязчивостей после критики матери).

Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — ис­тории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жало­бы», что позволяет на самом раннем этапе интер­вьюирования получить максимально цельную кар­тину расстройства. Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раз­дел «Жалобы», должны быть упомянуты и в раз­деле «История развития ребенка». Симптомы, фи­гурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рас­сматривают в динамике. Итак, в разделе «Жало­бы» отражаются беспокоящие клиента проявле­ния заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, — некоторая ста­тистическая картина болезни, в то время как в «Истории* развития» описывается {а следователь­но, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или по­веденческого расстройства.

Контекст предъявляемых жалоб включает си­туации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информа­цию об интеракционных аспектах проблемы и от­крывает возможности поиска ресурсов.

Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внут­рисемейные убеждения, относящиеся к этой про­блеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, аффективные вспышки у О. чаще всего возникают, когда его отец уезжает из дома, а мать остается одна и при­ходит домой с работы очень уставшая; реже всего — когда оба родителя отдохнули и общаются с ним.)

Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий:

• общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;

• прошлый опыт обращения за психологической помо­щью;

• влияние прошлого опыта на точку зрения профессио­налов.

Опыт общения с лицами помогающих профессий (по­мощниками) — один из самых тонких разделов для психо­логов. Он посвящен поискам описания текущих взаимо­отношений клиента' с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воз­действие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Напри­мер, мы можем узнать о предшествовавшем опыте обще­ния семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя дове­рять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: предыду­щий психолог был внимательным, но не предложил ника­ких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что ле-

чение может помочь, но в большей мере — это пустая тра­та времени.

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семь­ей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отноше­ний с клиентом. Необходимо также провести границу ме­жду реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утвержде­нием, что предыдущий специалист — «тлохой». Для се­мей, имевших многократный негативный опыт с помощ­никами, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — дру­гое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения от­крывает возможность развития иных взаимоотношений.

История развития ребенка. Часто психологи оказыва­ются первыми специалистами, к которым обращаются ро­дители с проблемным подростком. Умение собрать и про­анализировать информацию о развитии ребенка, соответствии его симптоматики возрасту является показа­телем профессионализма психолога.

Комментарий специалиста. После получения указанной выше информации можно переходить к истории развития ребенка. Традиционно эта ин­формация следует за описанием проблемы и предшествует информации о психическом статусе и о микросоциальном окружении. Мы рекомендуем заполнять этот раздел вслед за семейным анам­незом и опытом общения с помощниками. В исто­рии развития ребенка история болезни и история жизни (разделы анамнеза, традиционно принятые в медицине) тесно переплетены друг с другом. Та­кая последовательность помогает нам сфокусиро-

вать усилия и избежать слишком долгого опроса. Мы можем создать эту историю из исследованных уже материалов предъявленных жалоб, ограничи­вающих коммуникаций, установок и жизненных ис­торий, а также — опыта общения семьи с лицами помогающих профессий.

Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту. + Раннее моторное и психоэмоциональное развитие.

Необходимо проанализировать характер «поведения» ребенка на первом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребенок, были ли проблемы с питани­ем, сном и т. п. в этот период (например, «ребенок плохо засыпал, путал день с ночью»). Определить характер реак­ции на мокрые пеленки, тесное пеленание или обле­гающую одежду (т. е. изменение порогов тактильной и проприоцептивной чувствительности). Отметить наличие «страхов» раннего возраста: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих людей, трудности привыка­ния к твердой пище, болезненная реакция на изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непе­реносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно подчеркнуть характер реакции ребенка на другого человека.

Вес ребенка при рождении, крик, характеристики пе­риода новорожденное™, его особенности.

Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли проти­воречия между ухаживающими). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и матери. Психомотор­ное развитие ребенка и реакция матери на достижения ре­бенка. Также должны быть отмечены симптомы, имеющие отношение к неврологическому состоянию на первом году Жизни (наличие мышечной гипо- или гипертонии, частые

срыгивания, дрожание (тремор) рук), беспричинные кри­ки, судороги на фоне высокой температуры.

Выявляются сроки моторного развития (сроки возник­новения новых моторных навыков), их последователь­ность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию периода ползания и срокам его возникно­вения, следует отметить слишком ранние сроки вставания на ноги (до 7 месяцев).

В таком же ключе (сроки возникновения и последова­тельность) анализируется и психическое развитие: эмо­циональные реакции (первые улыбки, комплекс оживле­ния, страха перед чужими лицами), характер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровож­дение игровых действий вокализацией и соответствующей мимикой). Важным показателем собственно эмоциональ­ного развития ребенка в этом возрасте является изменение характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются понимание интонационной стороны речи взрослых, собственно обращенной речи и ее интона­ции, сроки и особенности речевого развития (гуление, ле­пет, первые слова, определение частей тела). При оценке речевого развития также отмечаются речевые-реакции ре­бенка и изменения их интенсивности и качества в присут­ствии взрослых.

Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы пер­вого года жизни. В соответствии с современными теорети­ческими представлениями (аналитическими, когнитивны­ми) о психическом развитии ребенка трудно переоценить значение информации об этом периоде жизни для анализа последующих этапов развития и возможных проблем ре­бенка. + Оценка развития ребенка в период от одного года до

3-х лет.

Выявляется в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чу-

жими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка поместили в ясли или дет­ский сад, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу.

Также отмечаются значимые изменения в семейном и социальном статусе родителей, произошедшие в этот пе­риод, и их влияние на общее состояние обследуемого ре­бенка («горизонтальные стрессоры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.).

Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст возникновения местоиме­ния «я», появление простых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы словотворчества, знание элементарных детских стихов, телевизионных передач. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы при­влечения ребенком внимания взрослых, адекватное ис­пользование при этом мимики и жестов.

Далее выясняются особенности эмоционального раз­вития и развития.коммуникативных навыков: характер привязанности и отношения к близким родственникам (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вы­зывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал аналогичные конструкции только в присутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протека­ние начала «кризиса трех лет».

Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соот­ветствие возрасту (типичность или несоответствие имею­щихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важный показатель

эмоциональной стабильности, как сон: его особенности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное воз­буждение, наличие или отсутствие периодичности подоб­ных проявлений), а также характер засыпания ребенка.

При необходимости отмечаются особенности познава­тельных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество различных марок автомо­билей.

Анализируются сроки созревания большого моторного акта (умение бегать, возможность производить реципрок-ные движения: маршировать, лазать вверх и вниз по лест­нице, кататься на велосипеде), а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застеги­вание молний и завязывание шнурков.

Отмечаются сроки формирования самостоятельных на­выков опрятности (в первую очередь — когда стали при­учать к горшку и насколько трудно проходило формиро­вание этого навыка).

Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие; частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрас­тном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологи­ческого неблагополучия: частые боли в животе, аффектив­но-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка и иногда требуют консуль­тации специалиста с медицинским образованием. + История развития ребенка в период от 3-х лет до 5—

5,5-летнего возраста.

Основные разделы и показатели психологического анамнеза этого периода тождественны предыдущим. Так же выявляются семейные и социальные условия, основ­ные характеристики познавательного, в том числе речево-

го, эмоционального и моторного развития ребенка, со­стояние его здоровья на этом этапе в целом.

В то же время необходимо отметить «ведущие» показа­тели развития ребенка в этот период: длительность, тя­жесть и особенности протекания «кризиса трех лет»; адап­тация в детском учреждении: умение общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллек­тиве, приспособление к требованиям социального окру­жения, наличие^- специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей дея­тельности этого возраста.

В связи со свойственной этому возрасту дифферен­циацией моторных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутст­вие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги) в семье или у других родственников. + История развития ребенка в период от 5,5 до 7лет.

Старший дошкольный возраст рассматривается пре­имущественно как «подготовительный» к дальнейшему обучению в школе. Поэтому внимание как родителей, так и воспитателей детских дошкольных учреждений направ­лено преимущественно на когнитивное развитие детей. Иногда только при достижении ребенком этого возраста родители начинают замечать, что у него имеются какие-либо проблемы психологического плана — от нарушений речи до невозможности адаптации к правилам поведения. В этом плане сбор данных об особенностях развития ре­бенка в указанный период его жизни, как правило, не представляет особого труда: родители достаточно хорошо помнят его.

Несоответствия результатов развития ребенка успехам Других детей или непохожесть его на других заставляют родителей чаще обращаться именно к психологу. Психо­лога в первую очередь должны интересовать проблемы, возникшие в этот период, или нарастание ранее имевших­ся проблем как в плане поведения ребенка, так и в плане

познавательного развития. Также важно отметить уровень «готовности» к школьному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, владел ли прямым счетом до 10).

С другой стороны, психологу необходимо выяснить такие неспецифические особенности, как повышенная ис-тощаемость и сниженная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый—медленный, «копуша»), повышенная возбудимость и трудности регуляции собст­венного поведения на фоне явных признаков истощения или без них, эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения, легкость перехода от смеха к слезам и наобо­рот).

Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респира­торных заболеваний или обострение хронических, тяже­лых инфекционных заболеваний, последствий травм, хи­рургических операций, в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоот­ношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстни­ками; способность к ролевой игре; желание и умение ри­совать. Если ребенок посещал детский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с детьми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психические травмы, реакции на них.

Готовность ребенка к школе в познавательной, комму­никативной, волевой сферах, «школьная зрелость» должны выявляться очень тщательно психологом.

Комментарий специалиста. В этом разделе истории жизни ребенка многие психологи делают ошибку, спрашивая, готов ли ребенок к школе. Ро­дители традиционно отвечают: «Да, к школе был подготовлен», чаще всего имея в виду когнитив­ную подготовку. На самом деле, эмоционально-волевая готовность ребенка к школе часто остав­ляет желать лучшего. Родители подростка бывают

потрясены, когда им предлагаешь ответить на ряд вопросов структурированного интервью по поводу эмоционально-волевой готовности к школе (см. Приложение 3) и получаешь большее количество ответов «нет», а позже сообщаешь, что это был «опросник» из книги воспитателя детского сада.

+ Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7

до 10-11 лет).

Отмечается характер протекания процесса адаптации к регулярному обучению (трудности адаптации, трудности поведения, непереносимость нагрузок, выполнение до­машних заданий) и собственно трудности овладения про­граммным материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить сроки и ус­ловия возникновения отмечаемых жалоб, например: не­возможность работать в условиях обучения в классе, в си­туации увеличения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу 2-й четверти 1-го класса по программе (1 —3). Отмечается возникновение сопутствующих сим­птомов (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигатель­ной расторможенности и неуправляемости) как наряду с вышеописанными проблемами, так и изолированно в ка­честве реакции на начало регулярного обучения. Прово­дится анализ ситуаций усугубления эмоционально-личностньгх проблем (например, возникновение тиков или заикания при устных ответах у доски перед всем классом в ситуации нарастания проблем адаптации ребенка в клас­се).

Безусловно, все эти проблемы могут возникнуть не только в начале обучения в школе. Они могут появиться «внезапно» на любом этапе обучения в начальной школе. Необходимо попытаться выяснить у родителей, какие, с их точки зрения, социальные или семейные события предше­ствовали или сопровождали возникновение такого рода проблем («горизонтальные стрессоры»).

Психологу также следует приблизительно оценить влияние частоты пропусков занятий по болезни и ухудше­ние общего состояния здоровья ребенка в ответ на нарас­тание проблем обучения и поведения, обратить внимание на наличие травм (включая психические), их переноси­мость, наличие госпитализаций и т. п. как возможных причин школьной дезадаптации. Нужно учитывать осо­бенности построения взаимоотношений по вертикали и горизонтали; развитие познавательной сферы, сферы ин­тересов, сферы общения; особенности характера.

Комментарий специалиста. История разви­тия ребенка при возникновении проблем в подро­стковом возрасте, с одной стороны, может иметь определенную специфику, исходить из проблем развития в предшествующих возрастах и, таким образом, может быть отражена в предлагаемом психологическом анамнезе. С другой стороны, большая часть проблем подросткового возраста неотвратимо определяется спецификой социаль­ной и семейной ситуации до начала подросткового периода.

Анамнез заболевания. Время возникновения симпто­мов. Связь с особенностями жизни и деятельности, с дру­гими заболеваниями и факторами, жизни (в т. ч. психоген­ными). Наличие «светлых промежутков» (без симптомов), с чем, по мнению клиента, они связаны. Что изменилось в лучшую сторону в жизни клиента и его семьи с появле­нием симптомов, что — в худшую.

Психиатрическое обследование (психический статус)

Литературная справка. Выявляемые симптомы харак­теризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический

симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встре­чается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, асте­нический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.

Симптомокомплекс — сочетание симптомов, объеди­ненных некоторым единым принципом.

Синдром — симптомокомплекс, специфичный для оп­ределенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом ис­черпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

• невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими, симптомами и служить прояв­лениями любого психиатрического синдрома;

• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекар­ства) могут играть определенную роль в возникнове­нии эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;

• резидуальные симптомы общего расстройства разви­тия, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или пове­денческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;

• особенности темперамента и личностные расстрой­ства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсив­ность расстройства и его постоянство;

• поведенческие проблемы, синдром дефицита внима­ния и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно,

быть симптомами отдельного психического рас­стройства или отражать психиатрическую коморбид-ность;

проблемы адаптации—дезадаптации могут встречать­ся при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клини-ко-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндо­генного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим клиентом.

Психиатрическое обследование после анализа жалоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описанием психи­ческого статуса клиента примерно по следующей схеме с вариантами формулировок по раздедам.

Сознание (ориентировка ребенка в собственной лично­сти, в месте, во времени). У ребенка наблюдаются присту­пы (припадки) без потери сознания (с кратковременной потерей сознания), которые не сопровождаются судорога­ми, непроизвольным мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.

Неврологический статус. Функции ЦНС. -Необходимо исследовать даже легкие нарушения речи, грубой и тонкой моторики, распознавание правой и левой стороны, сни­жение мышечного тонуса, обращать внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию рефлексов, право- или левору-кость, предпочитание правой или левой ног, тремор, гла­зодвигательные реакции, гиперкинезы и общий уровень активности, манеру общения.. Пространственно-временные представления, их сформированность.

Поведение, внешний вид (особенности позы, мимики, жестов, выражение лица, манера держаться, странности в поведении). Психомоторное поведение. Мимика скудная (живая). Выражение лица: веселое, грустное, угрюмое, злобное, задумчивое. Жестикуляция: активная, неактив­ная, полное ее отсутствие, двигательная заторможенность.

Контакт, его характер. Исследуются особенности вступления в контакт, невербальные признаки коммуни­кации: пассивное, агрессивное или уверенное поведение («Продуктивному контакту не доступен. На обращенную к нему речь реагирует не сразу. На вопросы не отвечает»).

Настроение (описание). Аффекты. Следует наблюдать за такими аффектами, как тревога, депрессия, страх, чув­ство вины, агрессия, апатия. Эмоциональная сфера, веге­тативный компонент эмоций, выразительность («Ребенок безразличен к своему состоянию или эмоционально ус­тойчив, тревожен либо сильно взволнован; боится темно­ты; высоты; полетов в самолете; толпы; открытых про­странств; тяжелого заболевания»).

Познавательная сфера. Внимание (устойчивость, пере-ключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, истощае-мость). Память (кратковременная, долговременная, нали­чие патологических нарушений памяти).

Характеристика мышления: 1) по темпу, 2) по струк­туре, 3) по наличию (отсутствию) продуктивных наруше­ний («Ребенок отмечает состояния, при которых ему труд­но справиться с потоком • мыслей, иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз; бывают мысли о том, что он может выкрикнуть какую-нибудь не­пристойность (ругательство)»).

Конкретность — абстрактность мышления, умение оп­ределять сходства, различия, исключение лишнего, со­ставлять рассказ, определять последовательность по сю­жетным картинкам или по программному материалу, читать стихи, понимать метафоры, «крылатые» выраже­ния, пословицы и поговорки; счет в прямом и обратном порядке, чтение и письмо.

Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представ­лений об окружающем мире. Суждения и критика. (Для оценки способности ребенка к правильному суждению и

критике можно спросить, что, по его собственному мне­нию, вызвало необходимость консультации, как он отно­сится к отклонениям в своем поведении, кто и что ему может помочь.)

Наличие психотических симптомов — галлюцинаций, бреда, расстройств восприятия («Ребенок слышит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюбный характер»). Он отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри жи­вота, в голове). Подросток испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (стран­ными, непохожими на себя, необычной формы (умень­шенной, увеличенной), -расположенными на более даль­нем (близком) от него расстоянии, чем это на самом деле), совсем незнакомыми». Ребенок ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость собст­венных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны.

Суициды — жестокое обращение — сексуальное зло­употребление — эмоциональное отвержение — злоупот­ребление родственниками психоактивными веществами.

Особенности личности подростка.

> Физическое состояние: рост, вес, физические особен­ности. Соматический статус, включая оценку полового развития. Соответствие физического развития возрас­ту, ретардация, акселерация.

> Характеристика степени личностной зрелости. Вре­менная перспектива (жизненные планы).

> «Условная приятность» (вторичная выгода) симптомов.

> Внутренняя картина болезни (как понимает подросток свои симптомы, их значение). Объяснения (понима­ние) родственников (матери, отца, других родственни­ков) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) клиента, его отношения к ним

(эгодистонное, эгосинтонное расстройс