СхЕМА оФоРМлЕНИя ИСТоРИИ БолЕЗНИ
Общие сведения (паспортная часть):
ФИо
Дата рождения
Адрес
Место работы, должность образование
Семейное положение
Дата поступления в больницу
Адрес направившего лечебного учреждения.
Жалобы больного. Если пациент считает себя здоровым, за писываются его объяснения по поводу обращения в психиатри ческую больницу. При отсутствии жалоб со стороны пациента причины поступления в психиатрическую больницу излагаются со слов сопровождающих лиц.
Личный анамнез. Данные о родителях (возраст, образова ние, профессия). отмечаются характерологические особенности родителей. Вносятся данные о наследственно обусловленной
психической патологии среди близких родственников: нервных и психических расстройствах, случаях недоразвития, судорож ных приступах, пароксизмальных состояниях, суицидах, стран ностях и особенностях характера. отмечаются взаимоотношения членов семьи, методы воспитания в семье.
Состояние здоровья матери в период беременности. Роды и их характер. Физическое и психическое развитие в раннем воз расте. Перенесенные в детском возрасте заболевания. Наличие в детском возрасте энуреза, ночных страхов, сноговорения, сно хождения, заикания, повышенной возбудимости, судорожных приступов, странностей в поведении. особенности характера в детском возрасте.
|
|
Время поступления в школу. Успеваемость. Увлечения. Дисциплина. особенности характера в подростковом периоде. Взаимоотношения со сверстниками и членами семьи. осо бенности периода полового созревания.
образование, специальность, трудовой стаж. Служба в армии. Трудовая дисциплина – поощрения, взыскания. Взаимоотношения с коллегами. характерологические особен ности (общительность, замкнутость, неуживчивость, мнитель ность, нестабильность настроения, отступление перед труднос тями или их преодоление). Привлечение к административной и уголовной ответственности.
Время вступления в брак. Половая и семейная жизнь. число беременностей, родов, абортов. Семейное положение. Состав семьи, взаимоотношения в семье.
Перенесенные заболевания, интоксикации, травмы в хроно логическом порядке, их последствия. Психические травмы, их характер, отношение к ним, последствия. особенности реагиро вания на психические травмы, особо сложные и напряженные условия жизни.
Вредные привычки.
Анамнез заболевания. В хронологическом порядке и по следовательно описывается появление первых признаков психического расстройства. Выявляются факторы, предшество вавшие началу заболевания. Если проявления психического расстройства возникли повторно, описывается состояние в межприступном периоде. Сведения о лечении больного (амбу латорное лечение, стационар, характер лечения, результаты). Течение заболевания.
|
|
Объективный анамнез. По предоставленным материалам дела, характеризующим материалам.
Субъективный анамнез. Со слов самого пациента, родствен ников, сослуживцев, соседей и др. Со слов сопровождающих лиц.
Данные объективного клинического обследования.
1. Физический статус: телосложение, состояние питания, кож ные покровы, видимые слизистые. Следы повреждений на теле. Пульс, температура, артериальное давление. Сердце: границы, тоны, ритм. легкие: границы, характер дыхания. желудочно кишечный тракт, печень, селезенка. Физиологические отправ ления.
2. Неврологический статус: зрачки, их форма, величи на. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Движения глазных яблок, нистагм. Состояние других черепно мозговых нервов. Рефлексы с верхних и нижних конечностей. Брюшные рефлексы. Рефлексы со слизистых (конъюнктиваль ный, глоточный). Менингеальные симптомы и другие патоло гические знаки. чувствительность. Исследование мозжечковой функции. Секреторные и трофические расстройства. Энурез.
3. Психический статус. Внешний вид больного. Мимика: живая, бедная, скорбная. лицо: маскообразное, безучастное, на пряженное, неадекватное, тики, гиперкинезы. Гримасничанье, манерность, вычурность и т.д. Взгляд: живой, тусклый, тревож ный, печальный, злобный. Поза: свободная, естественная, сог бенная, нарочитотеатральная, скованная. Движения: быстрые, свободные, резкие, угловатые, беспорядочные, манерные, одно образные, замедленные, скованные. явления ступора.
Речь: замедленная, ускоренная, дизартричная, олигофазия, с паузами, задержками. явления моторной, сенсорной, амне стической афазии. оскудение словарного запаса. Неологизмы, витиеватость речи, склонность к детализации, ответы “мимо”, персеверации. Голос: громкий, тихий, маломодулированный, эмоционально окрашенный, охрипший и т.д.
особенности общения с больным. Контакт устанавливается легко, просто или с трудом, устанавливается постепенно, не устанавливается. Контакт поверхностный, формальный, не по существу и т.д.
Состояние сознания: ориентировка в месте, времени, соб
ственной личности, окружающих лицах. Тип расстройства со
знания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное состояние, онейроид).
Восприятие: точность и ясность восприятия. Изменения вос приятия (дереализация, деперсонализация, нарушение схемы тела, нарушение восприятия времени, чувство уже виденного, никогда не виденного).
Иллюзии, галлюцинации (зрительные, слуховые, обоня тельные, осязательные, соматические, тактильные, псевдо галлюцинации). характер галлюцинаций (индифферентные, императивные, комментирующие, эпизодические, постоянные, гипнагогические). Структура галлюцинаций (одиночные, мно жественные, простые, сложные). отношение больного к обманам восприятия: аффективное, безразличное, критическое. объ ективные признаки галлюцинаций.
Мышление: темп течения мыслительного процесса (уско рение, замедление, задержка, остановка мышления, наплывы мыслей, патологическая обстоятельность мышления, разорван ность мышления, резонерство, аутистическое, паралогическое, символическое мышление, отчуждение мыслей).
Навязчивые идеи, их содержание, отношение к ним боль
ного.
Бредовые идеи (величия, богатства, могущества, изобре тательства, эротические, преследования, отношения, особого значения, отравления, физического воздействия, ревности, самообвинения, самоуничижения, греховности, ущерба, ипо хондрические).
характер бреда: резидуальный, индуцированный, трансфор мированный. Структура бреда: паранояльный, параноидный, парафренный (подробное описание). Степень систематизации бреда. Зависимость бредовых идей от аффективных нарушений и расстройств восприятия. Синдром КандинскогоКлерамбо (ментизм, чужие мысли, эхо мыслей, открытость мыслей, вкла дывание мыслей, управление мыслями больного, насильствен ные воспоминания).
|
|
Память: ослабление запоминания, сохранения, воспроиз ведения. Количественные нарушения памяти: общее сниже ние памяти, гипомнезия, прогрессирующая и фиксационная амнезия. Амнезия: антероградная, ретроградная, тотальная. Качественные нарушения памяти: криптомнезии, псевдореми нисценции, конфабуляции. Синдром Корсакова.
Интеллект: соответствие уровню психического развития, возрасту, образованию, среде. общая эрудиция. Способность пользоваться приобретенными знаниями и профессиональными навыками.
Врожденное и приобретенное слабоумие. Критическая оцен
ка своего состояния. Психоорганический синдром.
Внимание: преобладание активного или пассивного вни мания. Недостаточная устойчивость внимания, отвлекаемость. Сосредоточенность внимания на собственных переживани ях. Недостаточная способность к переключению внимания. Истощаемость внимания. Рассеянность. Уменьшение объема внимания.
Эмоции: внешние проявления эмоций (мимика, поза, жести куляция). Преобладающее настроение: ровное, повышенное, по ниженное, неустойчивое, злобное, благодушное. Качественные особенности расстройства настроения: преобладание тоскливо сти, злобности, гневливости, повышенная веселость (маниа кальное состояние, эйфория).
Возбудимость эмоций: патологическое усиление эмоцио нальной возбудимости, повышенная истощаемость эмоциональ ного тонуса, раздражительность, обидчивость, плаксивость. Понижение эмоциональной возбудимости: апатия, эмоциональ ная вялость, холодность.
Неадекватные эмоции. Тревога. Страх. Полярность эмоций. Амбивалентность.
Инстинкты и влечения: нарушение инстинкта самосо хранения (суицидные мысли, нанесение самоповреждений). Нарушение пищевого поведения (усиление аппетита, булимия, снижение аппетита, анорексия, употребление несъедобных предметов). Нарушение полового влечения (усиление, ослабле ние, извращение полового влечения).
|
|
Воображение: активное воображение, пассивное вообра жение, особенности творческой деятельности. Содержание меч таний и фантазий.
Воля: гипербулия, гипобулия, абулия.
Поведение: психомоторное возбуждение, двигательная за торможенность, импульсивные действия, клептомания, пиро мания, дромомания.
Различные виды ступора, манерность, вычурность, стерео
типии, негативизм, каталепсия, восковая гибкость, эхопраксия.
Моторные расстройства речи: мутизм, персеверации, эхола лия, стереотипность речи. Судорожные припадки (большие эпилептические припадки, малые эпилептические припадки, истерические припадки).
особенности поведения больного в отделении по наблюде ниям медперсонала: общительность, замкнутость, галлюцина торное и бредовое поведение, ритуалы, навязчивые действия. Склонность к побегу, суицидальные тенденции и попытки, отказ от пищи, припадки и их характеристика, ночной сон.
Склонность к асоциальным поступкам (воровство, ложь, хулиганство).
Почерк: дрожащий, размашистый, бисерный, витиеватый, с пропусками букв, слогов.
Сон: спокойный, тревожный, прерывистый, бессонница, характерные особенности сновидений.
Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз. Ме дицинское заключение о состоянии здоровья, определение ве дущего синдрома психического расстройства, формирование и обоснование диагностической гипотезы.
Лабораторные и специальные исследования
Исследование крови: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, аланин аминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, тимоловая про ба, мочевина, протромбин), содержание сахара в крови. общий клинический анализ мочи. Анализ мазка из зева и носа на диф терийную палочку, бактериологический анализ. Исследование крови на РВ, ВИч. Рентгеноскопия. Рентгенография че репа. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Консультация терапевта, окулиста, невропатолога, гинеколога. Данные ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ. Данные психологического исследо вания. Дополнительные исследования по показаниям: компью терная томография мозга, магнитнорезонансная томография, ультразвуковая доплерография сосудов мозга, исследование крови на токсоплазмоз, аудиограмма, вирусологическое, гормо нальное, цитогенетическое исследование. Консультации эндо кринолога, нейрохирурга, нейропсихолога, генетика, логопеда, ортодонта, отоларинголога (сурдолога), дерматолога, сексолога, стоматолога (при необходимости).
Дневники. отражение динамики психического и соматиче
ского состояния больного.
Терапия. обоснованный дифференцированный выбор ме
тодов лечения психических расстройств.
Эпикриз. Заключение о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебнотрудовые реко мендации. Экспертное заключение.
Структура экспертных заключений в судебной психиа трии определена в Инструкции Минздрава РФ по заполнению отраслевой учетной формы № 100/у03 “Заключение судебно психиатрического эксперта (комиссии экспертов)”, которая утверждена приказом МЗ РФ от 12.08.2003 г. № 401).