Парастернальная линия - 5 ребро

Паспортные данные

ФИО: ************************

Пол: мужской

Возраст: 17 лет

Место постоянного жительства: г. Томск

Место работы: Студент, ТГПУ

Дата поступления в лечебное учреждение: 12.05.03г.

Дата выписки:

Клинический диагноз:

[A1]    Основное заболевание: Prurigo adultorum.

   Осложнения основного заболевания: нет

   Сопутствующие заболевания: нет

 

 

                      

 

Жалобы: Навысыпания по передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп. Высыпания сопровождаются незначительным зудом, жжением.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным с раннего детства, когда впервые появились характерные высыпания на передней поверхности голеней, тыле стоп, кистей и локтях. С 8 летнего возраста лечился у педиатра с DS: Экссудативный диатез. Наблюдается у дерматолога с DS: атопический дерматит. Обострение 1раз в 2 года, в весенне-летнее время, что связывает с сильным промокание ног. Последнее обострение 2 года назад. Лечился в клинике Савиных (краской Кастеллани, затем применял мазь целестодерм). Отмечает появление сыпи при употреблении в пищу сладкого, копченого, жареного, рыбы, лимонада и др. продуктов. Сыпь слабо выражена, проходит быстро после применения мази целестодерм.

 В конце прошлого месяца заметил появление сыпи по передней поверхности голени, затем на тыле стоп и кистей. Высыпания быстро увеличились в размерах, сопровождались сильным зудом, затем появились шелушение и мокнутия. 12.05.03г. Поступил в клиники Савиных, где был поставлен диагноз: Атопический дерматит, и назначено соответствующее лечение (1% Метиленовая синь, крем Унны и холодящая мязь с гормонами), в результате которого исчезли мокнутия, значительно снизилась интенсивность зуда, произошло разрешение процесса в области кистей и снижение выраженности его в области голеней и стоп.

Истории жизни больного (anamnesis vitae):

Родился 23.07.1985г. первым и единственным ребенком в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу, поступил в университет на Спорт.Фак.. Ведет активный образ жизни, играет в футбольной команде университета.

Перенесенных детских инфекций не помнит. Травм и операций не было. Простудными заболеваниями болеет редко (1 раз в год и менее). Не женат, живет с родителями. Все члены семьи (со слов пациента) здоровы. Аллергоанамнез: аллергия на цитрусовые, сладкое, копченое, жареное, рыбу, лимонад и некоторые другие продукты (не помнит); слабая реакция на пыль. У родственников аллергия, дерматит и др. кожные заболевания не наблюдается. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Живет в благоустроенной квартире, условия труда и быта удовлетворительные.

 

 

Данные объективного исследования (status presence):

 

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Рост: 178 см.

Вес: 45 кг.

Температура: 36,7^оС

Пульс: 78 уд/мин

АД: 100/70 мм.рт.ст.

Телосложение: правильное, нормостенического типа

Соответствие роста и веса: дефицит массы тела

 

 

Кожа, слизистые оболочки:Кожные покровы туловища и верхних конечностей естественной светлой окраски, цианоза, желтушности нет, эластичные, умеренной температуры, жирности и влажности. Рисунок кожи не изменен. Сыпи и пигментации не отмечается. Наличие расширенной венозной сети не выявлено. Ногти овальной формы, не ломаются, не слоятся. Волосы короткие, не секутся.

Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, влажные, блестящие. Изъязвлений и налетов нет.

Подкожная клетчатка: Развита умеренно, равномерно. Отеки не определяются. Тургор кожи сохранен.

Лимфатические узлы: Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии, повышение температура, увеличения визуально не отмечается. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, плотной, эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные.

 

Костно-мышечная система: Мышцы:развиты умеренно, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны. Кости:конфигурация костей обычная деформаций нет, при пальпации безболезненны. Суставы:не деформированы, не отечны, кожа над ними естественной окраски, повышения температуры, гиперемии нет. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные.

 

Органы дыхания: Грудная клетка нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 20 дых. актов в мин.

Голосовое дрожание над передней и задней поверхностью легких над симметричными участками проводится одинаково. Болевые точки не определяются.

При сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами легких на симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной. Гамма звучности спереди и сзади не изменена. Граница лёгких соответствует норме.

Нижняя граница лёгких                               Левое                     Правое

Парастернальная линия                               -                             5 ребро

Среднеключичная линия                            -                             6 ребро

Передняя аксиллярная линия                 7 ребро                 7 ребро

Среднеаксиллярная линия                          8 ребро                  8 ребро

Заднеаксиллярная линия                             9 ребро                  9 ребро

Лопаточная линия                                  10 ребро           10 ребро

Паравертебральная линия                     11 ребро                11 ребро

 

Высота стояния верхушек лёгких правое – 3 см над ключицей, левое – 3 см над ключицей.

Ширина полей Кренига 5 см.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, патологических шумов нет.

Вывод: при обследовании патологий дыхательной системы не обнаружено.

 

Сердечно - сосудистая система. При осмотре области сердца и сосудов деформации, патологической пульсации не отмечается.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье, слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Перкуссия: границы относительная тупость         абсолютная тупость

 

правая                           IV межреберье, 1 см                 IV межреберье

                                       кнутри от правого                    по левому

                                       края грудины                           краю грудины

                                              

левая                              V межреберье, 1 см

                                       кнаружи от средне-

                                       ключичной линии

 

верхняя                                   3 ребро                                   3 ребро

 

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка эластичная. АД 100/70 мм. рт. ст.

Вывод: при обследовании патологий сердечно - сосудистой системы не обнаружено.

Пищеварительная система: Полость рта: Слизистые естественной розовой окраски, чистые, влажные, патологических изменений не выявлено.Язык обычной формы, не увеличен, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, трещин, язв и налета нет. Миндалины розового цвета, чистые, влажные, блестящие, не выходят за небные дужки.

Зубная формула:

76543211234567

76543211234567

 

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, видимой пульсации нет, при пальпации болевых точек не обнаружено, печень не выступает за край рёберной дуги.

Глубокая пальпация. Все отделы кишечника пальпируются в типичном анатомическом месте, эластичные, подвижные, неспаянные с подлежащей тканью, безболезненны, урчания нет.

Пальпация желудка: стенка подвижная, эластичная, болезненности нет.

Пальпация печени: край печени гладкий, закругленный, эластичный, по краю рёберной дуги, болезненности нет.

 

Мочеполовая система:

             Пальпации области почек слева и справа безболезненна. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Половые органы и вторичные половые признаки сформированы по мужскому типу. Отделяемого, крови, гноя из уретры и заднего прохода нет.

 

Органы чувств:  Патологии со стороны системы органов чувств не выявлено.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, настроение спокойное, речь активная, память удовлетворительная, на контакт идет охотно, поведение сдержанное, иногда раздражителен. Сон поверхностный. К своему состоянию относится спокойно. Белый дермографизм, появляется сразу и держится 7 -10 сек. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы в норме.

 

 

Локальный статус (status localis morbi):

Процесс локализуется на коже разгибательной поверхности нижних конечностей: в области передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп. Патологический процесс носит ограниченный характер. Проявляется в виде больших (по всей поверхности в данной локализации) участков папулёзных высыпаний на отёчно-эритематозном фоне, без четких границ. Полигональные лихеноидные папулы плотной консистенции величиной с чечевицу, располагаются рассеянно, местами сливаются. Лихенифицированные очаги, на местах расчесов экскориации, корки, шелушения. Белый дермографизм.

 

 

Лабораторные данные:

 

Общий анализ крови

Показатель	13.05.03	Норма
Гемоглобин г/л	172	132-164
Эритроциты 1012/л	4,9	4,5-5,1*1012/л
Эозинофилы %	1	0,5-5
Лейкоциты 109/л	8,1	4,78-7,68
Палочкоядерные %	---	1 – 6
Сегментоядерные %	43	47 – 72
Лимфоциты %	48	19 – 37
Моноциты %	8	3 – 11
СОЭ мм/час	3	менее 15

 

Заключение: повышен гемоглобин (172 г/ л), повышено содержание лейкоцитов (8,1*10⁹/л).

Анализ мочи.

Показатель	13.05.03
Цвет	Солом.-желтый
Прозрачность	Прозрачн.
Белок г\л	Отр.
Относительная плотность	1015
Глюкоза	Отр.
Лейкоциты	1-2 в п.зр.
Эпителий	ед. в п.зр.
Ж.пигмент	Отр.

Заключение: Патологии не выявлено.

13.05.03г. Серологический анализ крови: Реакция Вассермана отрицательна.

 

Обоснование основного диагноза:

На основании жалоб:высыпания по передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп, сопровождающихся незначительным зудом, жжением; данных анамнеза: с 8 лет наблюдается у дерматолога, обострение 1раз в 2 года, в весенне-летнее время, что связывает с сильным промокание ног, последнее обострение 2 года назад. В конце прошлого месяца заметил появление сыпи по передней поверхности голени, затем на тыле стоп и кистей. Высыпания быстро увеличились в размерах, сопровождались сильным зудом, затем появились шелушение и мокнутия.; данных объективного исследования: в области передней поверхности голеней и тыльной поверхности стоп (разгибательная поверхность нижних конечностей) полигональные лихеноидные папулы плотной консистенции величиной с чечевицу, располагаются рассеянно, местами сливаются. Лихенифицированные очаги, на местах расчесов экскориации, корки, шелушения. Белый дермографизм. – был поставлен диагноз: Почесуха взрослых (Prurigo adultorum).

 

 

Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальную диагностику проводят с герпетиформным дерматозом Дюринга, при котором наблюдается полиморфизм элементов (уртикарные, папулезные и эритематозные сыпи, везикулы), зуд, рецидивы в весеннее летнее время. Но при данного заболевании сыпь представлена главным образом разной величины пузырями, которые вскрываясь образуют эрозии, а у пациента сыпь представлена полигональными лихеноидными папулами.

Дифференциальную диагностику проводят с контактным дерматитом- характкризуется эритемой, уртикарной сыпью, наблюдается выраженный отек соединительной ткани. У данного пациента заболевание не связано сконтактом с химическими агентами, а носит аллергический характер.

Дифференциальную диагностику проводят с микробной экземой-клинически она проявляется образованием микровезикул в области инфекционного очага, покрытого пластинчатыми корками, зуд, очаги часто локализуются на голени, на тыле стопы. Отличительным является асимметричное расположение и четкие границы очагов.

Дифференциальную диагностику проводят с атопическим дератитом, который различают только на основании расположения очагов на сгибательных поверхностях конечностей.

Дифференциальную диагностику проводят со вторичным сифилисом, который характеризуется многообразием морфологических элементов, расположенных на коже, сифилиды имеют красный застойный цвет и округлую форму. Отличие заключается в четкой отграниченности очагов от здоровой ткани, которые как правило не шелушатся, не сопровождаются субъективными ощущениями, располагаются преимущественно на коже туловища.