Сердечно-сосудистая система

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больная: Барковская Зинаида Васильевна.

 

Диагноз заключительный:

основной: ЖКБ.

 

осложнение: Хронический калькулёзный холецистит.

 

сопутствующий: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н1, АГ II ст. риск 3.

 

 

Время курации: 20 апреля - 27 апреля.

 

 

Гомель, 2011

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

 

1. Паспортная часть:

 

а) Ф. И. О. больного: Барковская Зинаида Васильевна.

 

б) возраст: 27.09.1950 г. (полных лет - 60)

 

в) пол: женский

 

г) образование: средне-специальное.

 

д) профессия: товаровед.

 

е) место работы, должность: пенсионер.

 

ж) домашний адрес: г. Речица, ул. Дводненко, 16а. тел. 2-03-70

 

з) дата поступления: 19.04.11.

 

и) предварительный диагноз:  ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

 

к) клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит,

ИБС: АСКС Н1, АГ II ст. риск 3.

 

л) заключительный диагноз:

основной: ЖКБ.

 

осложнение: Хронический калькулёзный холецистит.

 

сопутствующий: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз Н1, АГ II ст. риск 3.

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Жалобы на сильные приступообразные колющие  боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту.

 

 

Anamnesis morbi

Впервые приступообразные боли появились год назад. Купировала их приёмом анальгина и но-шпы. Месяц назад обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Прошла обследование, был поставлен диагноз -желче-каменная болезнь. Планово направлена  Речицкой ЦРБ для оперативного лечения в Гомельскую областную клиническую больницу.

 

 

Anamnesis vitae

 Родилась 27 сентября 1950 года в д. Глыба Речицкого района Гомельской области. Росла в полной семье, была третьим самым младшим ребёнком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу. Закончила девять классов средней школы. Поступила в училище Госпищепромторга г. Речицы на специальность продавец. После окончания 16 лет проработала продавцом магазина № 46 г. Речицы. Закончила заочно Гомельский кооперативный техникум по специальности товаровед. После этого проработала 5 лет завмагом в д. Пасека. Работала также кладовщиком в Речицком общепите. До ухода на пенсию трудилась санитаркой в Речицкой ЦРБ.

 Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное и разнообразное. Правила гигиены  соблюдает. Переливания крови не проводились. Почётный донор. Психоэмоциональные переживания отсутствуют, взаимоотношения в семье удовлетворительные. Имеет троих детей. Вредные привычки отсутствуют. В молодости занималась спортом – лыжи, стрельба.

 Наследственный анамнез не отягощён. Из перенесенных заболеваний отмечает простуду, страдает тромбофлебитом левой голени. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические и онкологические  заболевания отрицает.

Операции не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен. Профессиональных вредностей не было.

 

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.         

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: гиперстеническое, осанка правильная, походка обычная.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

Цвет: бледно-розовый.

Влажность: нормальная.

Тургор (эластичность): достаточен.

Сыпь: отсутствует.

Волосы: в удовлетворительном состоянии.

Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, цвет желто-розовый.

 

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, распределена неравномерно (преобладает на животе и спине), толщина кожной складки по краю рёберной дуги 4 см, по задней поверхность плеча 4,см, по нижнему углу лопатки 4см. Отеков нет.

 

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный. Сила достаточная, болезненности при пальпации и движении нет.

Кости: деформаций и неровностей нет. Болезненность при пальпации отсутствует.

Суставы: не увеличены, деформации нет. Гиперемия кожи в области суставов, повы­шение температуры, припухлость отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

1. Осмотр грудной клетки.

а) форма грудной клетки: гиперстеническая, симметричная, деформации нет; Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межрёберные промежутки нормальные.

б) дыхание: тип дыхания грудной, средней глубины. Число дыханий в минуту – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания.

2. Пальпация грудной клетки: болезненность не выявлена. Грудная клетка эластичная. Ребра подвижны. Голосовое дрожание ослабленное.

3. Перкуссия легких:

а) сравнительная: над симметричными участками лёгочной ткани определяется  ясный легочной звук;

б) топографическая:

 

Нижние границы лёгких:

 

Линия	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	5-е межреберье	------------
l.medioclavicularis	6-е ребро	------------
l.axillaris ant.	7-е ребро	7-е ребро
l.axillaris med.	8-е ребро	8-е ребро
l.axillaris post.	9-е ребро	9-е ребро
l.scapularis	10-е ребро	10-е ребро
l.paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек:

 

	справа	слева
спереди	3 см	3,5 см
сзади	4 см	4,5 см

 

 

Определение подвижности легочного края:

 

Линия:	Справа	Слева
l.medioclavicularis	4 см	------------
l.axillaris med.	4 см	4 см
l.scapularis	5 см	5 см

 

Аускультация легких.

Характер дыхания: нормальное везикулярное.

Хрипы: отсутствуют.

 

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а) верхушечный толчок: невидимый, определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, умеренной силы. 

б) сердечный толчок: отсутствует.

 

в) пальпация артерий и вен: при пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация.  Варикозного расширения вен нет;

г) пальпация сосудов: стенки артерий упругие; пульс редкий, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, частота ударов 64 в мин, пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Капиллярный пульс не определяется, АД 130/80 на правой руке.

д) вены: расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено, болезненности при пальпации нет, уплотнения по ходу сосудов отсутствуют.

2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

Границы относительной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом межреберье - на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне верхнего края 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом межреберье на 0,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis.

 

    Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом межреберье по среднегрудинной линии.

Верхняя: на уровне нижнего края  3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Поперечник абсолютной тупости сердца 6,5 см.

 

Сосудистый пучок: в 2-ом межреберье не выступает от края грудины, правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 5 см.

 

3. Аускультация сердца:

а) характеристика тонов: приглушенные, акцент II тона на аорте.

б) шумы: отсутствуют.

в) шум трения перикарда:  невыслушивается.