2018-02-14
465
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра Внутрішньої медицини № 3з курсом сестринської справи
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»
МОДУЛЬ № 4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовий модуль № 1 «Невідкладні стани в кардіоревматології»
Тема № 36 «Ведення хворого з ускладненим гіпертонічним кризом.
Ведення хворого з серцевою астмою та набряком легень»
Курс VI Факультет Медичний
Затвержено на методичній нараді
кафедри «»________ 200__р.
Протокол № ___.
Зав. кафедри______________(П.,І.,Б.)
/підпис/
Одеса – 2013 р.
Модуль №4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовий модуль №1 «Невідкладні стани в кардіоревматології»
1.Тема практичного заняття № 36: «Ведення хворого з ускладненим гіпертонічним кризом. Ведення хворого з серцевою астмою та набряком легень» - 6 год.
2. Актуальність теми:
АГ – це одне з найбільш поширених захворювань в Україні та у світі. По висновкам епідеміологічних досліджень АГ в Україні страждають більш ніж 13 млн. людей. У лиць з високим АТ в 3-4 рази частіше розвивається ІХС та в 7 р. частіше – порушення мозкового кровообігу. Економічні втрати, які обґрунтовані тимчасовою непрацездатністю, інвалідізацією та передчасною смертю від АГ, ІХС та церебро-васкулярних хвороб перевищили у 2000 р. 2 міліарди гривень. Більшість країн світу мають національні програми боротьби з АГ. Метою національної програми профілактики та лікування АГ в Україні, яка була розроблена українськими НДУ кардіології ім. А.Д. Стражеско по запиту МОЗ України є зниження захворюваності населення АГ, смертності від її ускладнень, підвищення якості життя хворих серцево-судинними захворюваннями. Одним з найбільш важливим завданням досягнення цієї мети є рання та адекватна діагностика АГ, забезпечення ефективної лікувальної та реабілітаційної допомоги хворим АГ та її ускладнень.
За останні 5 років були радикально переглянути термінологічні категорії, критерії рівнів та стадій АГ, показання до призначення медикаментозного та не медикаментозного лікування, введені нові розуміння, наприклад, стратифікація ризику розвитку ускладнень АГ. Усе це вимагає глибокого та детального вивчення даної теми.
3. Цілі заняття:
3.1. загаль ні цілі:
- ознайомити студентів з медико-соціальним значенням синдрому АГ, сформувати уявлення значення синдрому АГ та його ускладнень у структурі серцево-судинного захворюваності та смертності:
3.2. Виховні цілі:
- сформулювати уявлення о пріоритеті вітчизняної медичної школи у розробці проблем етіопатогенезу (Ланг Г.Ф., М’ясникові А.С., Постнов В.Ф.), класифікації та лікування АГ;
- розвинути уявлення о впливі екологічних та соціальних факторів, устрою життя на формування патологічної гіпертензивної домінанти;
- сформулювати деонтологічні правила при роботі з хворими АГ та основи психотерапевтичного підходу до хворих та їх родичів;
- розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій при роботі з хворими АГ.
3.3. Конкретні цілі:
- знати:
* Сучасне визначення синдрому АГ, гіпертонічної хвороби (ессенціальної гіпертензії) (ВОЗ/МОГ, 1999, ІNC vі.1997 р.), симптоматичних АГ;
* Градацію рівнів АД (ступені АГ), стадії ГХ. Фактори ризику виникнення та прогресування АГ та її ускладнень.
* Класифікація ГХ та САГ (рекомендації укр. суспільства кардіологів, 2000 р.).
* Сучасні методи обстеження хворих з АГ.
* Особливості протікання АГ: вікові, статеві, у вагітних, представників різних рас.
* Особливості протікання ускладненого та неускладненого ГК:
* Принципи лікування хворих з ускладненим та неускладненим ГК.
3.4. На основі теоретичних знань з теми:
- оволодіти методиками /вміти/:
* виявлення синдрому АГ на основі опитування, огляду, об’єктивного обстеження хворого;
* стратифікація виявленого синдрому АГ у даного хворого;
* складання програми диференційного діагнозу для куріруємого хворого по провідному синдрому АГ;
* утворення плану обстеження куріруємого хворого для затверджування характеристик виявленого синдрому АГ та проведення диф. діагнозу із синдромо-зхідними нозологіями
* інтерпретація даних лабораторного та інструментального обстеження у куріруємого хворого для оцінки важкості та особливості протікання ГК;
* проведення диф. діагнозу у конкретного хворого з ГК;
* формулювання клінічного діагнозу хворого з АГ;
* призначення лікування хворому з АГ, враховуючи особливості протікання та важкості синдрому, супутні захворювання у куріруємого хворого;
* прогноз та формулювання рекомендацій по модифікації стилю життя хворого з АГ.
4.. Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
| № | Дисципліни | Знати | Вміти | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 1. | Попередні дисципліни | |||
| 1.1 | Анатомія (нормальна) | Анатомія серця, крупних судин та коронарного кола кровообігу | ||
| 1.2 | Патологічна анатомія | Закономірності формування, варіанти гіпертрофії серця, індекси гіпертрофічного міокарду | ||
| 1.3 | Нормальна фізіологія | Рівні регуляції АТ: системи повільної та швидкої регуляції АТ | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 1.4 | Патологічна фізіологія | Основні патогенетичні механізми підтримання АТ при ГХ, САГ | ||
| 1.5 | Пропедевтика внутрішніх хвороб | Особливості опитування, огляду та об’єктивного обстеження у пацієнтів з АГ; сучасні методи діагностики АГ та ушкодження органів-мішеней (ЕКГ, ЕхоКС, добове моніторування АТ) | Провести опитування, огляд та обстеження хворого з АГ, ГК, виміряти АТ: сидячи, стоячи, на обох руках, ногах); провести обстеження для оцінки стану органів-мішеней. Гіпертрофія лівого шлуночку (перкусія, ознаки ГЛШ на ЕКГ), інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень (сечовий синдром, оцінка функції нирок, стан церебрального кровообігу). | |
| 1.6 | Фармакологія | Основні класи антигіпертензивних препаратів (діуретики, β-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів АТ1. | Вміти виписати у рецептах препарати вказаних груп | |
| 1.7 | Офтальмологія | Особливості змін очного дну при різних стадіях ГХ та деяких варіантів САГ (ниркові, центральні), синдроми злоякісних АГ. | Інтерпретувати дані офтальмологічного обстеження | |
| 1.8 | Нервові хвороби | Клінічні ознаки враження мозку при АГ | Інтерпретувати дані неврологічного обстеження | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 2. | Внутрипредметні інтеграції | |||
| 2.1 | Нефрологія | Особливості формування та патогенезу АГ при вражені нирок | Виявити у хворого можливе враження нирок | |
| 2.2 | Ендокринологія | Особливості формування та патогенезу ендокринних АГ, поняття метаболічного синдрому Х: інсулінорезистентність, зміни толерантності до глюкози, АГ, ожиріння. | Виявити у хворого можливу ендокринну патологію | |
Графологічна структура теми
В теперішній час класифікація ГК є основою для визначення тактики лікування. Такий підхід з одного боку проводить стратифікацію ризику, з іншого — визначає стратегію лікування. Цей розподіл було покладено в основу класифікації, запропонованої робочою групою Українського товариства кардіологів (1999):
ускладнені гіпертензивні кризи — з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного зниження АТ (протягом першої години лікування);
неускладнені гіпертензивні кризи — без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого зниження АТ (протягом кількох годин або доби).
При ускладненому кризі перебіг захворювання характеризується ознаками гострого органічного або функціонального ураження органів-мішеней:
· гіпертензивна енцефалопатія (інтенсивний головний біль, блювота, порушення зору, сплутаність або втрата свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика);
· внутрішньо мозковий або субарахноїдальний крововилив;
· ішемічний інсульт;
· транзиторна ішемічна атака;
· гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність, нестабільна стенокардія, після операцій на відкритому серці);
· гострий аритмічний синдром (загрожуючи шлуночкові аритмії, пароксизмі надшлуночкових тахікардій, брадиаритмії);
· гостра лівошлуночкова недостатність (у тому числі набряк легенів);
· гостра розшаровуюча аневризма аорти;
· гостра ниркова недостатність (анурія чи олігоурія) або гематурія;
· прееклампсія та еклампсія;
· гостра післяопераційна кровотеча.
Хворі з такими ГК потребують негайної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії і швидкого (протягом першої години лікування) зниження АТ, часто з застосуванням внутрішньовенної інфузійної терапії.
Гостра лівошлуночкова недостатність. Дослідження останніх років показали, що у переважної більшості таких хворих (понад 80 %) систолічна функція лівого шлуночка залишається задовільною, а виникнення легеневого застою є наслідком його діастолічної дисфункції. При ГК, ускладнених гострою лівошлуночковою недостатністю, лікування починають з уведення нітропрусиду натрію або нітрогліцерину. Обов’язковим є парентеральне введення діуретиків. За необхідності використовують увесь спектр лікувальних заходів, які необхідно застосовувати у такій ситуації: напіввертикальне положення хворого, інгаляції кисню, введення морфіну тощо. Серед ефективних заходів додатково слід розглядати введення еналаприлату. В подальшому таким хворим рекомендують інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
