Предварительный диагноз: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.ДН 2 степени

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И. О. больного: Амиров Нураддин Рамазан-оглы

Пол: мужской

Возраст: 55 лет

Постоянное место жительство: Алматинская область, Илийский район, п. Байсерке ул. Молдагулова 17

Поступил: 06.01.2018 13:30

Профессия: Пенсионер.

Предварительный диагноз: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.ДН 2 степени

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.риск 2.

 

ЖАЛОБЫ

На одышку при физической нагрузке, ходьбе, кашель малопродуктивный со слизистой -гнойной мокротой, чувство нехватку воздуха, сердцебиение,снижение толерантности к физической нагрузге, общую слабость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesismorbi)

Со слов болеет в течение 5 лет, когда впервые начали беспокоить одышка и кашель со слизистой-гнойной мокротой,был выставлен диагноз ХОБЛ. состоит на «Д» учете у участ.терапевта, базисной терапии придерживается. Принимает сиретид,сальбутамол ситуационно в течении дня.Обострения 2-3 р/год, со слов участились. Регулярно при обострениях получает амбулаторное лечение, стационарное лечение не получал. Со слов ухудшение состояния в течение 2-х месяца, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы, связывает с переохлаждением обратился к уч.терапевту по м/ж, направлен на госпитализацию в отделение пульмонологий ГКБ №1 в плановом порядке.

 

Аnamnesisvitae: Рос и развивался нормально. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерологические  заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет,. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.. Бытовые условия хорошие. Питание разнообразное. Страдает АГ в течении 3лет. Гипотензивные препараты принимает. Аллергоанамнез: отр.

Объективно:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная. Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 178см, вес 75кг, температура 36.6°. При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки чистые,влажные. Сыпь на коже отсутствует. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеки отсутствуют.Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Частота дыхательных движений 26 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

Аускультация:

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются рассеянные сухие  хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон..

 

Система органов кровообращения.

 

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

 

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Lineamediaclavicularissinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

 

Перкуссия:

 

Относительная тупость сердца:

 

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

 

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Lineamediaclavicularissinistra.

 

Верхняя: Нижний край III ребра от Lineaparasternalissinistra.

 

Абсолютная тупость сердца:

 

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

 

Левая: V межреберьена 1 смот Linea mediaclavicularissinistra.

 

Верхняя: IV межреберьепо Linea sternalissinistra.

 

Ортоперкуссия:

 

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

 

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

 

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

 

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

 

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

 

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

 

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

 

Конфигурация сердца аортальная.

 

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 98 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

 

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

 

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

 

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

 

Система органов пищеварения.

 

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

 

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

 

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

 

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

 

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

 

Исследование живота.

 

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

 

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

 

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

 

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

 

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

 

Печень и желчный пузырь:

 

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

 

Перкуссия:

 

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

 

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

 

По передней подмышечной—10 ребро.

 

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

 

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

 

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

 

Размеры печени по Курлову:

 

Lineamediaclavicularisdextra—9 см.

 

Lineamedialis—8 см.

 

По левой реберной дуге—7 см.

 

Симптом Ортнера отрицательный.

 

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

 

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

 

Селезенка:

 

 Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

 

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

 

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

 

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

 

Поджелудочная железа:

 

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

 

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

 

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

 

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.