VIII. Органы пищеварения

I. Паспортные данные

1. ФИО: Бугацов Лев Николаевич

2. Возраст: 55 лет

3. Семейное положение: не женат

4. Профессия: инженер-строитель, КФУ

5. Дата поступления в стационар: 4 апреля 2016 года

II. Жалобы

Главные жалобы:

- чувство дискомфорта при мочеиспускании;

- слабая, тонкая струя мочи (вынужден долго находиться в туалете для опорожнения мочевого пузыря (2-3 минуты));

- неудержание мочи при физических нагрузках.

Второстепенные жалобы:

-эпизоды подъема артериального давления до 140/90 мм.рт.ст.

III. История настоящего заболевания

Считает себя больным с декабря 2015 года, когда  через 1-1,5 месяца после проведенной трансуретральной резекции аденомы предстательной железы в октябре 2015 года появились жалобы на чувство дискомфорта при мочеиспускании; слабую, тонкую струю мочи (вынужден долго находиться в туалете для опорожнения мочевого пузыря (2-3 минуты)); неудержание мочи при физических нагрузках. Также имеются жалобы на эпизоды повышения артериального давления  до  140/80мм.рт.ст., по поводу чего был поставлен диагноз «Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2». С данными жалобами был направлен участковым терапевтом в клинику им. Вишневского 04 апреля 2016 года с последующей госпитализацией для плановой операции по поводу стриктуры  мочеиспускательного канала.

 

IV. История жизни больного.

Родился вг. Казань, в срок. Развивался  в соответствии с возрастом. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. В детстве жил с родителями в квартире. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание полноценное, прием пищи – регулярный.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, хронический бронхит, иссечение межпозвоночной грыжи в 2009 году,трансуретральная резекция аденомы предстательной железы в октябре 2015 года.

Лекарственный анамнез: С 2003 года до октября 2015 года принимал лекарственный препарат Аводарт для лечения аденомы предстательной железы. После проведенной трансуретральной резекции аденомы предстательной железы принимал транексам, омник, париет, амоксициллин, метронидазол. Эналаприл принимает при повышенном артериальном давлении.

Вредные привычки: курил с 18 лет до 54 лет(перестал курить пол года назад),алкоголь в виде коньяка употребляет в неделю 2-3 раза небольшом количестве (по 100 г).

Трудовой анамнез: работает с 17 лет. Работа не была связана с вредными условиями.

Половой анамнез: без особенностей.

Наследственность: Наследственность отягощена: у матери сахарный диабет, отец умер от рака предстательной железы.

Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечает. Аллергическая реакция на никотиновую кислоту.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулезом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не был. В последние шесть месяцев за пределы региона не выезжал.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние  больного: удовлетворительное.

Положение больного в постели активное. Сознание ясное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов. Телосложение правильное, нормостеническийтип конституции.Рост 170 см, масса тела 70 кг.ИМТ = 24,22кг/м².

Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, кожа умеренной влажности, чистая, тургор кожи сохранен. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка: Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина кожной складки на уровне лопатки 2 см.

Лимфатичсекие узлы: Лимфатические узлы при осмотре не визуализируются, при пальпации не определяются.  Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластической консистенции, безболезненная, высота перешейка – 0,7 см. Диаметр зрачков одинаковый. Склеры белые.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.

Костно-суставная система:При обследовании костей черепа, грудной клетки, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме. Выявлен сколиоз в поясничном отделе.

VI. Органы дыхания

Осмотр: Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над всеми легочными полями выявляется ясный легочный звук.

Аускультация: При аускультации над легкими с обеих сторон в нижних отделах по околопозвоночной линии определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

VII. Сердечно-сосудистая система:

Жалобы на: эпизоды повышения артериального давления до 140/90 мм.рт.ст..

Осмотр: Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок не визуализируется.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по среднеключичной линии, не разлитой.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости не изменены (правая — IVмежреберье по правому краю грудины, левая — Vмежреберье по среднеключичной линии, верхняя — III межреберье).

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные.

Пульс: Ритм правильный, 62 уд/мин, пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения.

Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. на обеих руках.

VIII. Органы пищеварения

Жалобы: Со стороны желудочно-кишечного тракта жалоб не имеет.

Осмотр: Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета.  Язык розовой окраски, влажный,не обложен, сосочки выражены хорошо.Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Перкуссия: При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Симптомы асцита отрицательные.

Аускультация: При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Печень и желочный пузырь, селезенка: Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень не увеличена, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, безболезненная.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



double arrow
Сейчас читают про: