Подвижность нижних краев легких

1 2 3 4

Министерство образования и науки РФ

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный Федеральный университет им. М. К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра общей хирургии

История болезни

Самсонова Александра Евгеньевича

Выполнила: студентка группы ЛД-305-2

Хамарханова Н.А.

Проверил: к.м.н., доцент Гаврильев С.Н.

г. Якутск, 2017

Министерство здравоохранения РС(Я)

ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»

Хирургическое отделение

Палата №4

Дата и время поступления: 13.11.2017, 11:20

Дата и время выписки: 24.11.2017, 15:00

Группа крови и резус-принадлежность: А(II) Rh(+)

Побочное действие лекарства (непереносимость): отрицает

Паспортная часть

Ф.И.О. пациента: Самсонов Александр Евгеньевич

Возраст: 25 лет

Дата рождения: 12.05.1992 г.

Постоянное место жительства: Республика Саха (Якутия), г.Якутск, ул. Лермонтова 134, кв. 14

Профессия (должность): Слесарь-сантехник

Место работы: ИП Захарова

Пол: мужской

Национальность: якут

Образование: среднее профессиональное

Кем направлен больной: ЯГБ №3

Диагноз направившего учреждения: Гнойный гидраденит левой подмышечной области

Диагноз при поступлении: Гнойный гидраденит левой подмышечной области

Диагноз клинический: Гнойный гидраденит левой подмышечной области

Дата установления клинического диагноза: 13.11.2017

Сопутствующие заболевания: -

Операция: Вскрытие и дренирование гнойного очага дата: 13.11.2017

Время: начало: 15:46 конец: 15:59

Осложнения: нет

Протокол первичного осмотра пациента

Дата и время осмотра: 13.11.2017, 11:20

Жалобы

Жалобы на сильные, постоянные боли при движении, покраснение, отечность, наличие большого узла в левой подмышечной области. Жалобы на общую слабость, снижение аппетита. Повышение температуры тела до 38,6 С.

Anamnesis morbi

06.11.2016, совершая бритье подмышечных впадин, порезался бритвенным станком. Повредил левую подмышечную область. На 5 день появились мелкие болезненные узлы в левой подмышечной области, ничего не принимал. На 7 день боль усилилась, вплоть до болезненных ощущений при движении левой рукой. Ночью, 13.11.17, около двух часов, резко повысилась температура до 38,6 С, для снижения температуры принял Парацетамол (1 таблетку – 500мг). Утром этого же дня обратился к хирургу по месту жительства и был направлен в приемное отделение РБ №2 с диагнозом: гнойный гидраденит левой подмышечной области. Госпитализирован в ОГХ.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: Родился 12 мая 1995 года в г.Якутске, в срок, первым ребенком из трех. Развивался согласно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Проучился 9 классов. После школы пошел получать среднее профессиональное образование. В армии служил в мотострелковых войсках (Забайкальский край). На данный момент работает слесарем-сантехником.

Семейное положение: не женат

Жилищные условия: благоустроенная квартира

Питание: нерегулярное, неполноценное

Перенесенные заболевания и операции: в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ. Перенесенные ранее операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии, лекарственной непереносимости препаратов отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Status praesens communis

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Рост 173 см, вес 65 кг. Индекс массы тела по Кеттле 21.72 кг\м2 (норма). Температура тела 38,4 С.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, сухие, эластичность не снижена, истончения или уплотнения кожи не отмечается. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Патологической пигментации нет. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Затылочные, заушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичиные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

При пальпации мышцы с обеих сторон достаточно упругие, безболезненные. Мышечная сила достаточная, атрофии нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные, активные и пассивные движения в полном объеме. Деформаций и припухлостей суставов и околосуставных тканей не определяется.

Система органов дыхания

Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохарканье и легочные кровотечения не предъявляет.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Голос ясный, громкий. Форма носа не изменена. Деформаций и припухлости в области гортани не наблюдается.

Грудная клетка конической формы, симметричная, без видимых деформаций. Эпигастральный угол приближен к 90°. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, направление ребер в боковых отделах имеет умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Межреберные промежутки не выражены.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту, глубина дыхания умеренная, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная Среднеключичная	V межреберье VI межреберье	- -
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Высота стояния верхушек

Топографические линии	Справа	Слева
Спереди	На 2 см выше уровня ключицы	На 2,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Крненинга: справа – 4,0 см, слева – 4,5 см.

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Справа			Слева
Топографические линии	На вдох, см	На выдох, см	Сумма, см	На вдох, см	На выдох, см	Сумма, см
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4