Цель: собрать информацию о пациенте.
Показания: необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания: нет.
Оснащение: - учебная сестринская история болезни;
- медицинская документация.
Возможные проблемы пациента: - бессознательное состояние пациента;
- негативное отношение к беседе;
- недоверие к медработнику;
- агрессивно-возбужденное состояние;
- снижение или отсутствие слуха;
- нарушение речи.
Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. информировать пациента о цели и ходе сбора информации; получить согласие;
2. обращаться к пациенту по имени и отчеству;
3. задавать вопросы четко, спокойным голосом, не торопясь;
4. формулировать вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту;
5. вопросы задавать последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила;
6. записывать ответы пациента четко в учебную историю болезни.
Манипуляция № 62
Заполнение документации при поступлении пациента в стационар. Регистрация в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации».
|
|
Цель: регистрация и учет поступивших в стационар больных. Показания: внесение информации по каждому поступившему пациенту. Оснащение: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (уч. ф. №001/у). Возможные проблемы пациента:
- тяжелое состояние;
- глухота, немота.
Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей
среды:
1. занести сведения о госпитализируемом пациенте в журнал
госпитализации под следующим порядковым номером и в соответствии с
требованиями;
№ п/п | дата | час | ФИО | Дата | Посто | Каки | Отдел |
рожде | янное | м | ение в | ||||
ния | место | учреж | котор | ||||
жител | дение | ое | |||||
ьства | м был | поме | |||||
или | напра | щен | |||||
адрес | влен | больн | |||||
родст | или | ой | |||||
венни | кем | ||||||
ков | доста | ||||||
влен | |||||||
№ | Диагно | Выпис | Отметк | Указат | Отказ в | Приме |
карты стацио | з направ | ан, переве | ао сообще | ь причин | приеме первич | чание |
нарног | ившего | ден, | НИИ | У и | ный, | |
о больно | учрежд ения | умер, указать | родств енника | принят ые | повтор ный | |
го | дату и назван ие | м или учрежд ению | меры (если не был | |||
стацио | госпит | |||||
нара и куда | ализир ован) | |||||
переве | ||||||
ден | ||||||
2. порядковый номер в журнале госпитализации является номером истории болезни. Дать этот номер истории болезни и заполнить ее;
|
|
3. точно указать дату и время поступления больного в стационар;
4. если у больного есть документ, подтверждающий группу крови больного,
то м/с может эти данные занести в историю болезни;
5. указать домашний адрес и телефон пациента, место работы и должность;
6. если пациент поступает с направлением, то переписать указанный в нем
диагноз. Если пациент, подлежащий госпитализации, не имеет
направления, в графу заносят «без направления»;
7. в графе «кем направлен больной» правильным будет указать название
направившего ЛПУ;
8. при госпитализации пациента в бессознательном состоянии и не имеющем
при себе документа, в графе «ФИО пациента» записать «Неизвестный» и
сообщить по телефону в отделение милиции, указав его приметы. В
журнале телефонограмм указать, кто принял Ваше сообщение;
9. врач приемного отделения после осмотра пациента определяет вид
санитарной обработки и способ транспортировки. На титульном листе
«Медицинской карты стационарного больного» делается отметка о
выполненной санитарной обработке; номере полиса. При обнаружении
педикулеза на титульном листе ставится буква «Р»;
10. при поступлении ребенка в стационар выясняют его контакты с
инфекционными больными.
Манипуляция № 63
Оформление титульного листа «Медицинской карты» стационарного больного.
Цель: собрать информацию о пациенте.
Показания: для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.
Оснащение: бланк «Медицинская карта стационарного больного» (уч.ф. №
003/у).
Возможные проблемы пациента:
1. глухонемой;
2. психически неуравновешенный;
3. тяжелое состояние.
Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. информировать пациента о необходимости ведения истории болезни;
2. дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до
минуты), номер истории болезни;
3. ФИО;
4. год рождения;
5. домашний адрес и телефон;
6. с кем живет или адрес и телефон родственников;
7. профессия и место работы;
8. откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ;
9. диагноз направившего учреждения;
10.куда отправлен пациент из приемного отделения;
11.имеет ли аллергические реакции и на что;
12.контакты с другими больными в быту или где-либо еще.
Примечание:
- педикулез - «Р», эпид. №, дата регистрации и время обработки;
гепатит - если болел, то ставится год, форма перенесенного гепатита;
- чесотка, эпид.№, дата регистрации;
- меддокументация заполняется точно по содержанию и аккуратно по
форме;
история болезни хранится в недоступном для пациента месте.
МАНИПУЛЯЦИЯ № 64