Клінічна картина і діагноз

Велике значення в розпізнаванні вивихів має з'ясування механізму травми. Постійною ознакою вивиху є різкий біль у пошкодженому суглобі і порушення його функції, що виникають безпосередньо у момент травми. Характерна зміна форми суглоба, яка дозволяє здебільшого безпомилково поставити діагноз завдяки лише зовнішньому огляду: суглоб втрачає свою нормальну форму, контури його згладжені, спостерігається западіння на місці одного з суглобових кінців кісток; кінцівка знаходиться у вимушеному положенні, типовому для окремих видів вивихів, може представлятися укороченою або подовженою. Пальпація виявляє відсутність голівки кістки на звичайному місці. Активні рухи в пошкодженому суглобі майже повністю відсутні; пасивні рухи болючі, обсяг їх різко обмежений; визначається пружинячий опір.

При встановленні діагнозу вивиху необхідно диференціювати його з забиттям, розривом зв'язок, внутрішньо- і позасуглобовими переломами. Наявність вивиху підтверджується рентгенологічними дослідженнями.

Окрім випадків повного вивиху, рентгенологічне дослідження виявляє також і відхилення від нормального стану суглобів при менших мірах зсуву кісток (підвивихи).

Методикою дослідження є звичайна рентгенографія. Рентгенологічна симптоматика вивиху зрозуміла навіть в одній проекції за ознакою невідповідності положення суглобових поверхонь в пошкодженому суглобі.

У сумнівних випадках необхідне порівняльне дослідження однойменного суглоба іншої кінцівки в однакових проекційних умовах. При рентгенодіагностиці, окрім факту вивиху і його характеру, враховується також напрям і розмір зсуву вивихнутої кістки. При травматичних вивихах завжди потрібно пам'ятати також про можливість супутнього перелому або відриву шматочка кісткової речовини. Лише рентгенологічно вдається диференціювати вивих від переломовивиху і від деяких внутрішньосуглобових переломів (наприклад, анатомічної шийки плечової кістки).

Основними рентгенологічними ознаками при вивиху є розширення суглобової щілини і просторова невідповідність суглобових поверхонь кісток пошкодженого суглоба. Невірне укладання досліджуваного суглоба, наприклад плечового, в атиповій проекції, може створити помилкове враження підвивиха, якого насправді немає.

Особливо важливо точно розпізнавати всі види вивихів і підвивихів у шийному відділі хребта, через які можуть виникати клінічні показання до негайного оперативного втручання.

 

Лікування

Долікарська допомога при вивиху полягає лише у повному спокої пошкодженої кінцівки шляхом накладення транспортної шини або фіксуючої пов'язки. Стаціонарне лікування вивихів включає вправлення, фіксацію і подальшу функціональну терапію.

Усунення вивиху є невідкладним заходом. У несвіжих випадках закрите вправлення успішним є приблизно в 40% випадках. При застарілих вивихах воно взагалі нездійсненне – доводиться робити відкрите вправлення, а інколи і резекцію суглоба.

В основі всіх дій з вправлення вивиху лежить досягнення надійного розслаблення мускулатури пошкодженої кінцівки: вторинна м'язова ретракція, що настає услід за вивихом, міцно утримує вивихнуту голівку в порочному положенні, перешкоджаючи усуненню вивиху. Уміння вправити вивих – це насамперед уміння надійно розслабити мускулатуру. Грубі прийоми вправлення, розраховані на насильницьке подолання ретракції, не повинні мати місця, оскільки вони пов'язані із значною травматизацією прилеглих тканин і нерідко приводять до додаткових пошкоджень суглобової капсули, суглобових кінців кісток, судин і нервів.

Розслаблення мускулатури можна досягти різними способами. При вивиху в дрібних суглобах – фаланг пальців, передпліччя, стопи, а також плеча в осіб із слабо вираженою мускулатурою - хороша релаксація забезпечується місцевою анестезією 2% розчином новокаїну, що вводиться в порожнину пошкодженого суглоба. Залежно від локалізації вивиху необхідно ввести 5-20 мл новокаїну. У ряді випадків розслаблення мускулатури досягається за рахунок надання кінцівці особливого положення, наприклад, при вправленні вивиху плеча (рис 1.4) та стегна (рис. 1.5) за способом Джанелідзе. При несвіжих вивихах, а також при спробах повторного вправлення вивихів у великих суглобах всі маніпуляції повинні виконуватись під наркозом, що забезпечує повну релаксацію і найкращі умови для вправлення.

Рис. 1.4 Вправлення вивиху плеча по Джанелідзе.

 

Рис.1.5 Вправлення вивиху стегна по Джанелідзе.

 

Запропоновано безліч способів усунення вивихів різної локалізації: способи Кохера  (рис 1.6), Джанелідзе, Мота, Гіпократа (рис. 1.7). При достатній анестезії і релаксації вибір способу вправлення не має суттєвого значення. Момент встановлення вивихнутої голівки відповідно суглобовій западині визначається за такими характерними ознаками - клацання і відновлення повної амплітуди рухів у пошкодженному суглобі. У деяких випадках, не зважаючи на повну релаксацію мускулатури, усунути вивих не вдається через різні механічні перешкоди (інтерпозиція сухожилків, зв'язок, частини суглобової капсули та кісткових фрагментів). Ці невправимі вивихи підлягають оперативному лікуванню.

Рис 1.6 Вправлення плеча по Кохеру.

 

 

Рис. 1.7 Вправлення плеча по Моту і  Гіпократу.

 

Після вправлення вивиху кінцівку встановлюють у середньо-фізіологічне положення, яке є найбільш сприятливим для загоєння. Його виконують різними способами.  Найбільш частою формою іммобілізації є лонгетна гіпсова пов'язка та в деяких випадках допустимі й інші способи: м'яка пов'язка Дезо при вивиху плеча, при вивиху стегна – скелетне витягнення. Тривалість іммобілізації після травматичного вивиху плеча – близько трьох тижнів, при вивиху стегна – до чотирьох тижнів.

Велике значення в лікуванні вивихів має функціональна терапія, тривалість якої визначається анатомо-фізіологічними особливостями суглоба, видом травми, віком хворого і його професією. Функціональне лікування включає лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапію.

Всі лікувальні заходи проводяться  під рентгенологічним контролем.

 

Ускладнення: контрактури, деформуючий артроз, асептичний некроз голівки і звичний вивих.

 

Патологічні вивихи виникають частіше внаслідок розвитку в порожнині суглоба або в суглобових кінцях кісток різного характеру патологічних процесів, що призводять до порушення конгруентності суглобових кінців кісток (кістково-суглобовий туберкульоз, остеомієліт і ін.), і супроводжуються схожими проявами з травматичними вивихами.

Нерідко патологічний вивих і підвивих обумовлені деструкціями суглобових поверхонь при моно- і поліартритах, артрозі. Патологічні вивихи зустрічаються також при млявих паралічах кінцівок (поліомієліт), при деяких формах неврогенних артропатій. Лікування патологічного вивиху визначається його генезом і зводиться до відновлення функції суглоба комплексом лікувальних заходів (наприклад, артропластика з подальшою відновною терапією при коксартрозі).

УШКОДЖЕННЯ ЗВ'ЯЗОК

Зв’язки – сполучнотканинні, волокнисті утворення у вигляді пучків, тяжів, смуг, які є складовою частиною суглоба. Вони призначені пасивно утримувати суглобові кінці в межах певної амплітуди руху. У структурі зв'язок відсутні еластичні волокна, тому вони позбавлені можливості розтягуватися. Але в лікарняній практиці і літературі ще з давніх-давен використовується термін «розтягнення зв’язок». Ушкодження зв'язок посідає друге місце (після забоїв) серед травм системи опори та руху.

Ушкодження зв'язок найчастіше стається під час активних рухів, коли в суглобі відбувається раптовий різкий надмірний рух, що переважає фізіологічний обсяг (амплітуду). Залежно від сили цього руху зв’язки часткового надриваються або розриваються окремі фіброзні волокна, але сама зв’язка залишається цілою. Стабільність суглоба при цьому не порушується. При повних розривах порушується цілість зв’язки або виникає відрив її у місці прикріплення. Найчастіше виникають ушкодження зв'язок гомілковостопного, колінного, променево-зап’ясткового суглобів та міжфалангових суглобів пальців.