Нервная система и органы чувств

 

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств в речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.

Движения мимической мускулатуры свободные. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Менингеальные симптомы отсутствуют.

 

Заключение по status praesens

 

У больной выявляются: ослабление пульса на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior,изменение стенок артерий и вен и их уплотнение,

болезненность при пальпации мышц голени, бледность кожных покровов нижних конечностей и их похолодание.

Все выявленные симптомы позволяют думать о заболевании сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, наблюдается болезненность при пальпации в плечевом суставе, движения ограничены и болезненны. Эти симптомы являются следствием полученной ранее травмы.

Все вышеперечисленные данные позволяют поставить больной предварительный диагноз:

Основное заболевание - общий атеросклероз,

Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Осложнение - хроническая ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующее - ушиб правого плечевого сустава.

 

 

План обследования

 

Для подтверждения или исключения предварительного диагноза, а также других заболеваний необходимо:

1. Общий анализ крови.

 

2. Общий анализ крови

 

3. Биохимический анализ крови: сахар, билирубин, протромбин, холестерин.

 

4. ЭКГ

 

5. Ангиография сосудов нижних конечностей.

 

6. Рентгенография правого плечевого сустава.

 

 

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

 

1. Общий анализ крови.(10.04.2000)

                       

	Данные анализы	Норма
Эритроциты   Гемоглобин   Цветной показатель   Лейкоциты   Эозинофилы   Нейтрофилы:   палочкоядерные   сегментоядерные   Лимфоциты   Моноциты   СОЭ	4,38 млн/мкл   147 г/л   1,0   9,0 х 10/л   1%   8%   61%   19%   11%   9 мм/час	3,4-5,0 млн/мкл   120-160 г/л   0,85-1,05   3,2-10,2 х 10/л   0,5- 5%   1-6%   42-72%   19-37%   3-11%   2-20 мм/час

 

2. Общий анализ мочи.(10.04.2000)

	Данные анализы	Норма
Удельный вес Прозрачность Цвет Белок Лейкоциты Эритроциты Эпителий Соли	1,020 Прозрачное Светло-жёлтый 0,019 г /cуд 1-2 в поле зрения единичные 0-3 в поле зрения кристаллы оксалатов	1,020-1,026 прозрачное Соломенно-жёлтый 0,025-0,070 1-2 в поле зрения единичные 0-3 в поле зрения

 

3. Биохимический анализ крови.(10.04.2000)

 

	Данные анализы	Норма
Сахар Билирубин: общий прямой АЛТ АСТ Холестерин общий	4,4 ммоль/л   10,0 мкмоль/л 3,3 мкмоль/л 0,6 ммоль/л 0,4ммоль/л 480 ммоль/л	3,4/5,6 ммоль/л   20,5мкмоль/л 0,86-4,3 мкмоль/л     160-330мг%

 

4. ЭКГ

Ритм синусовый, слабые метаболические нарушения в предсердиях.

 

5. Рентгенография правого плечевого сустава.

Отмечается с.-м. кольца суставной поверхности лопатки, кистовидное просветление в области верхнегрудного края головки плечевой кости, уплотнение со склерозированием по краям головки плечевой кости.

Рентгенологическая картина остеоартроза третей степени.

 

Заключение по результатам лабораторных и инструментальных исследований.

 

· Увеличение содержания холестерина в крови.

· На ЭКГ слабые метаболические изменения в предсердиях.

· На рентгенограмме картина остеоартроза третей степени

 

 

Клинический диагноз.

 

1. Предварительный диагноз:

Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Ушиб правого плечевого сустава

 

2. Жалобы и данные анамнеза.

Больная жалуется на: приступообразные колющие боли в области сердца средней интенсивности, возникающие при волнении; ноющие боли в икроножных мышцах; слабость, зябкость и похолодание нижних конечностей; шаткость походки.

Развитию болезни способствовало длительное табакокурение и работа на металлургическом заводе.

3. На основании объективных данных.

У больной выявляются: ослабление пульса на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior,изменение стенок артерий и вен и их уплотнение,

болезненность при пальпации мышц голени, бледность кожных покровов нижних конечностей и их похолодание.

Кроме того, наблюдается болезненность при пальпации в плечевом суставе, движения ограничены и болезненны.

1. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Увеличение содержания холестерина в крови.

На ЭКГ слабые метаболические изменения в предсердиях.

На рентгенограмме картина остеоартроза третей степени

 

Собрав все имеющиеся данные можно поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание - общий атеросклероз,