· Періодичні тягнучі болі унизу живота
· Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота
· Зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви
· Зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)
· Зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв.
· Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну
· Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)
· Головний біль при поєднанні з підвищенням АТ
· Неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
· Поява або прогресування змін на очному дні;
ПОКАЗАННЯ ДО НЕГАЙНОЇ ГОСПІТАЛІЗЦІЇ
–кров’яністі виділення зі статевих шляхів;
|
|
– відходження навколоплодових вод;
– підвищення температури тіла вище 38;
– діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;
– головний біль;
– порушення зору;
– біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;
– ознаки печінкової недостатності;
– олігурія (< 25 мл/год);
– тромбоцитопенія (< 100·109/л);
– будь- які стани що супроводжуваються порушенням життєво важливих функцій;
Додаток 2
АНКЕТА ВАГІТНОЇ
(заповнюється вагітною при первому звернені)
Дата:__________________ ПІП:___________________
Вік: ___________________
Адреса: ________________
Тел.: __________________
Професія: _____________
- Дані про здоров’я жінки
Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали
СНІД/ВІЛ | так | ні | Не знаю | Захворювання жовчного міхура | Так | ні | Не знаю |
Високий кров’яний тиск | так | ні | Не знаю | Захворювання нирок, набряки | Так | ні | Не знаю |
Тромбофлебіт | так | ні | Не знаю | Інфекції сечових шляхів, цистит | Так | ні | Не знаю |
Цукровий діабет | так | ні | Не знаю | Туберкульоз | Так | ні | Не знаю |
Головні болі | так | ні | Не знаю | Рак | Так | ні | Не знаю |
Розлади зору | так | ні | Не знаю | Бронхіальна астма | Так | ні | Не знаю |
Жовтуха | так | ні | Не знаю | Захворювання щитовидної залози | Так | ні | Не знаю |
Серцебиття, задишка | так | ні | Не знаю | Депресія, психічні розлади | Так | ні | Не знаю |
Ревматизм, вади серця | так | ні | Не знаю | Анемія | Так | ні | Не знаю |
Епілепсія | так | ні | Не знаю | Інше | так | ні | Не знаю |
|
|
- Дані про здоров’я сімї
Будь ласка, вкажіть яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти або дід (баба)
Хвороба | Мати | Батько | Брат | Сестра | Дитина | Мати чоловіка | Батько чоловіка |
Високий кровяний тиск | |||||||
Захворювання серця, вади серця | |||||||
Цукровий діабет | |||||||
Рак | |||||||
Вроджені аномалії | |||||||
Близнюки | |||||||
Захворювання щитовидної залози | |||||||
Розлади згортання крові, варикоз вен | |||||||
Туберкульоз | |||||||
Бронхіальна астма | |||||||
Психічні розлади | |||||||
Інше |
- Ліки
Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Хірургічні втручання
Операція | Рік | Лікарня | Результат операції |
- Алергічні прояви
Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:
Ліки | Реакція |
- Соціальний анамнез
Ви палите? Так Ні Як часто? ____________________________
Вживаєте алкоголь? Так Ні Як часто? ____________________________
Ви приймаєте транквілізатори? Так Ні Як часто? ____________________________
Ви приймаєте наркотики? Так Ні Які? ____________________________
У Вас активне статеве життя? Так Ні
Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?
Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? Так Ні Вкажіть причину __________________________________________________________________________
Чи були ускладнення переливання крові? _____________________________________
- Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)
В якому році були попередні вагітності | Як закінчилась вагітність (народження дитини, викидень або аборт)? | Тривалість (тижнів) | Стать дитини | Вага (гр) | Тривалість пологів | Вид пологів (вчасні, передчасні, кесарський розтин) | Ускладнення (кровотеча, інфекція, вишкрібання) |
- Характер менструальної функції
Перша менструація в _______ років
Частота (кількість днів з початку однієї менструації до другої) _________ днів
Тривалість ________ днів
Кількість (легка, середня, значна) ________
Дисменорея (менструальні болі) __________
Кровотечі ______
Останній нормальний менструальний період _________
- Історія гінекологічних захворювань та процедур
Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:
Гонорея | так | ні | Не знаю | СНІД | так | ні | Не знаю |
Хламідії | так | ні | Не знаю | Кандідоз | так | ні | Не знаю |
Сифіліс | так | ні | Не знаю | Трихоманоз | так | ні | Не знаю |
Бородавки статевих органів | так | ні | Не знаю | Кольпоскопія шийки матки | так | ні | Не знаю |
Вагінальний герпес | так | ні | Не знаю | Діатермокоагуляція/ кріохірургія шийки матки | так | ні | Не знаю |
Інфекції маткових труб? Хронічні захворювання статевих органів | так | ні | Не знаю | Конізація шийки матки | так | ні | Не знаю |
Бетагемолітичний стрептокок? | так | ні | Не знаю | Лазерна хірургія, лапароскопія | так | ні | Не знаю |
Патологічні виділення | так | ні | Не знаю | Операції на статевих органах | так | ні | Не знаю |
Дані онкоцитології | так | ні | Не знаю | Цитомегаловірус | так | ні | Не знаю |
Токсоплазмоз | так | ні | Не знаю | Інше | так | ні | Не знаю |
|
|
- Застосування протизаплідних методів
Метод | Дата | Ефективність | Ускладнення |
Протизаплідні пігулки | |||
Внутрішньоматкові засоби | |||
Діафрагма | |||
Презервативи | |||
Піна, гель, крем | |||
Норплант | |||
Природній | |||
Депо Провера |
Підпис ____________
Додаток №3
Форма інформованої згоди
ДО УВАГИ ПАЦІЄНТА!
Уважно прочитайте і вивчіть документ.
Керуйтесь основними його положеннями в своїх інтересах.
З’ясуйте з медичними працівниками незрозумілі для Вас питання.
Ви можете внести в текст зміни і поправки на свій розсуд.
З А Я В А
____________________________________________________________________
(кому: назва медичного закладу і його адреса)
про згоду на комплекс медичних обстежень та виконання рекомендацій лікаря під час моєї вагітності (далі Згода).
1. Будь-ласка, напишіть нижче Ваші П.І.Б.
Я,__________________________________________________________________
2. Будь-ласка, підпишіться ____________________________
3. Напишіть нижче поштову адресу Вашого фактичного місця проживання і Ваші контактні телефони __________________________________
____________________________________________________________________
У відповідь на отриману інформацію від свого лікуючого лікаря про перебіг моєї вагітності, про важливість виконання мною всіх рекомендацій медичних працівників про відповідальність за здоров’я моєї майбутньої дитини, а також запропонованих лікарем шляхів вирішення моїх медичних проблем, заповненням цієї форми, завіреної моїм підписом, даю офіційну згоду:
- систематично відвідувати лікаря у призначений мені день і годину (в разі неможливості візиту до лікаря зобов’язуюсь повідомити його у телефонному режимі чи в іншій формі);
- вчасно проходити всі запропоновані мені методи обстеження (лабораторні, фізікальні, УЗД);
|
|
- при необхідності бути оглянутою іншими фахівцями (при наявності показів);
- при необхідності пройти медико-генетичне консультування та провести обстеження на спадкову патологію та вади розвитку плода (лабораторні, фізікальні, інвазивні);
- при необхідності бути скерованою на вищий рівень надання медичної допомоги;
- при необхідності пройти курс лікування амбулаторно чи в стаціонарних умовах.
Я підтверджую, що для прийняття рішення про Згоду, я достатньо інформована в доступній для мене формі:
- про мету, метод і терміни запропонованих мені обстежень і втручань;
- про прогнозовану для мене перевагу медичних втручань;
- про ризик можливих ускладнень медичних втручань, а також можливих негативних наслідків лікування;
- про професійну кваліфікацію медичного персоналу.
Я підтверджую, що для прийняття рішень про Згоду я достатньо інформована і про інші альтернативні способи вирішення моїх медичних проблем, а також про лікувальні заклади, де вони виконуються (державні і приватні заклади).
Я підтверджую, що для прийняття остаточного рішення про згоду, я мала достатньо можливостей для незалежного пошуку та отримання необхідної інформації, а також її аналізу та порівняння.
Я підтверджую, що можлива шкода від медичних втручань для мене менш значуща, ніж обставини, які спонукали мене погодитися на них, і тому я ДОБРОВІЛЬНО І СВІДОМО даю свою згоду на застосування по відношенню до мене запропонованого комплексу медичних втручань, а також інших медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний лікувальний процес.
Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюся за будь-яких обставин, крім випадків безпосередньої загрози для мого життя та життя моєї дитини або повторного узгодження зі мною:___________________________________________________________________________________________________________________________________
Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань і будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими не передбачуваними. І я розумію, що медичні фахівці проведуть всі можливі заходи для попередження загрози моєму життю і спричинення шкоди моєму здоров'ю і здоров’ю моєї дитини.
Я не заперечую, щоб у моїх інтересах були задіяні інші компетентні медичні установи.
Я знаю, що суворе дотримання призначень і рекомендацій лікарів є необхідною умовою для успішного результату, тому я беру на себе зобов'язання неухильно виконувати всі вимоги до мене, як до пацієнта. І я визнаю, що несу відповідальність за результати медичних втручань, у разі відхилень з мого боку від приписів лікарів.
Я підтверджую, що обізнана про те, що можу відмовитися від даної Згоди на свій розсуд, до початку медичних втручань шляхом написання відповідної заяви і обов'язкового своєчасного повідомлення про це лікуючого лікаря або відповідального представника_________________________________
____________________________________________________________________
(назва медичної установи)
На випадок моєї медичної недієздатності, тут, я вказую людину, якій я довіряю представляти мої інтереси і приймати від мого імені рішення виключно з медичних питань, що виходять від лікарів і потребують моєї згоди:_______________________________________________________________
(П.І.Б.)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
фактичне місце проживання та контактна інформація (робочі, домашні, мобільні телефони)
Я підтверджую, що мала необмежену можливість вносити зміни в текст цього документа на свій розсуд.
Пацієнт _________(__________________________________________________)
підпис вкажіть Ваші П.І.Б.
____________________________________________________________________
(Вкажіть прописом дату Вашого підпису)
Цей документ підписаний у присутності свідків:
____________________________________________________________________
підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація
____________________________________________________________________
підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація
Додаток 4