На участие в спортивных соревнованиях группы дисциплин «дистанция»

1 2

В Главную судейскую коллегию

____________________________________________

(название соревнований)

от __________________________________________

(название командирующей организации, адрес, телефон, e-mail, http)

ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях ________________________

___________________________________________________________________

(название команды)

в следующем составе:

№	ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО УЧАСТНИКА	ДАТА И ГОД рождения	Спортивный разряд	МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК слово «ДОПУЩЕН», подпись и печать врача напротив каждого участника
1
2
3
4
5
6
7
8

Всего допущено к соревнованиям _______ человек. Не допущено ____человек, в том числе ____________________________________________________________________ ФИО не допущенных

М.П. Врач ________________ / /

Печать медицинского учреждения подпись врача расшифровка подписи врача