Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапии в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А).

Больному назначается постельный режим. Активизацию больного с целью снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии нарастания (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, то у больных с ишемическим инсультом массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 2-4-й день болезни, а при кровоизлиянии - несколько позже, на 6-8-й день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала заболевания.

Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию, используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражнения), дыхательные упражнения, массаж.

Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей) направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой развития застойных явлений в легких.

Возможна укладка больного в положении на спине (рис. 1 - не приводится) и в положении на здоровом боку (рис. 2 - не приводится).

Продолжительность лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2-2 ч., а на здоровом боку - 30-50 мин. Укладку паретичных конечностей не следует проводить во время приема пищи, послеобеденного отдыха и ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики.

Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с лечением положением. Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин; в течение 10-15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение первого месяца после инсульта больного массируют только в положении на спине и здоровом боку.

Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании с дыхательными упражнениями. Пассивные движения уменьшают тонические нарушения в мышцах паретичных конечностей, улучшают лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей, переходя к дистальным (плечевой - локтевой - лучезапястный суставы, тазобедренный - коленный - голеностопный - суставы пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее должен быть темп движений. Для получения в дальнейшем изолированных активных движений необходимо пассивные упражнения проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности в полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем периоде после инсульта пассивные движения следует проводить не только на больной, но также и на здоровой стороне.

При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков выраженной дыхательной недостаточности, гипертермии) и состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие тахикардии, артериальной гипотонии, оптимальный уровень артериального давления), стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня бодрствования, отсутствие нарастания очаговых расстройств) больного начинают переводить из горизонтального в вертикальное положение - начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте - через 4-10 дней, при кровоизлиянии - через 3-4 нед.

Первая посадка проводится с помощью методиста, который приподнимает больного над постелью под углом 30 градусов и удерживает в таком положении 3-5 мин. При этом ускорение пульса не должно превышать 10-20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 90 град., а время сидения - до 15 мин, если при этом не возникает значительная тахикардия. В последнем случае посадка больного под прямым углом осуществляется на 5-6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее длительной.

При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий гемипарез, умеренные координаторные расстройства) возможно более раннее расширение двигательного режима (под контролем учащения пульса и числа сердечных сокращений).

Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в постели, их начинают обучать сидению в постели со спущенными ногами. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного распределению массы тела на паретичную сторону. В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и имитирующих ходьбу, а также - обучающих вставанию.

 

Приложение N 3
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ

ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате чего нарушается функционирование различных отделов мозга.

Различают инсульт геморрагический (кровоизлияние в мозг или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).

 

ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА

Основная причина инсульта заключается в поражении мозговых сосудов или сосудов шеи, несущих кровь к мозгу. В подавляющем большинстве случаев инсульт обусловлен атеросклеротическим или гипертоническим изменением сосудистой системы.

Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление, которое провоцирует разрыв сосуда, стенка которого изменена вследствие гипертонической болезни. Реже кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы, которая представляет собой обычно врожденное мешотчатое выпячивание (расширение) сосуда с истонченной сосудистой стенкой. Для разрыва аневризмы может быть достаточно даже умеренного повышения артериального давления, связанного со стрессовой ситуацией или физическим напряжением.

Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета сосуда, кровоснабжающего определенную область мозга. Причины закрытия сосуда могут быть разные, одна из наиболее частых - закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, или ее фрагментом при разрушении бляшки, или тромбом, формирующимся на поверхности бляшки. У больных, имеющих выраженное сужение просвета сосуда, нарушение кровообращения в мозге может наступить также при внезапном падении артериального давления.

Другая распространенная причина инсульта - закупорка сосудов тромбоэмболами, формирующимися в сердце. Чаще это связано с перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, ревматическими пороками сердца, врожденными особенностями строения сердца.

Часто инфаркт мозга развивается у больных, страдающих артериальной гипертонией, которая приводит к поражению мелких внутримозговых артерий - их сужению и закрытию.

Нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено и изменениями крови при различных гематологических заболеваниях.

 

ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА

Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается достаточно быстро: от нескольких минут до нескольких часов, реже - нескольких дней. Время после инсульта условно разделяют на острый (до 21-30 дней), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года) периоды.