Система органов дыхания

1 2 3 4

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра фтизиопульмонологии

Зав. кафедры: профессор Мишин В.Ю.

Преподаватель: Дейкина О.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Карандеев Александр Геннадьевич

Клинический диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в (S1,2) в фазе инфильтрации. (МБТ -) МЛУ

Куратор: студентка 4 курса, 404 группы,

лечебного вечернего факультета

Мальцева Елена Сергеевна

Дата курации: 21.02.2011 год.

Паспортные данные:

Ф.И.О. больного: Карандеев Александр Геннадьевич

Пол: мужской

Возраст: 05.12.1978 г (32 года)

Семейное положение: женат

Образование: среднее

Профессия:

Должность: нет

Место работы: не работает

Место жительства: Московская обл. Орехово-Зуевский район

Время поступления в клинику: 22. 06. 2010 г.

Жалобы при поступлении:

Поступил с жалобами на высокую температуру тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Со слов пациента: считает себя больным с начала июня месяца 2010 г. - после переохлаждения (искупался в озере) почувствовал слабость, недомогание, подъем температуры тела до 38*С. На следующий день обратился за мед. помощью в районную поликлинику; вскоре начала нарастать одышка,слабость. 11. 06. 2010 г. госпитализирован в Давыдовскую городскую больницу. Были проведены исследования (рентгенография, плевральная пункция и т.д)- на фоне которых был установлен диагноз: правосторонний экссудативный плеврит-уровень жидкости до \/ ребра. Инфильтрация в 1 и 2 сегменте. 22.06.2010 г.был переведен во 2 т/о Давыдовского ПТД. 29.11.2010 был направлен для дальнейшего лечения в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

История жизни

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: Родился в Московской обл., Орехово-Зуевского района 05.12.2010года. Является единственным ребенком в семье. Рос и развивался в благополучной семье.

Длительное время находился в местах лишения свободы.

Образование: среднее.

Семейный анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез: не работает, профессиональных вредностей не имел.

Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: Питается регулярно 3 -4 раза в день. Предпочтений в еде нет.

Вредные привычки: не курит, отрицает употребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств.

Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания

Эпидемиологический анамнез: имеет семейный контакт с больным туберкулезом

Аллергологический анамнез: на 12.11.10медикаментозный акне. На момент осмотра никаких патологических изменений не выявлено.

Наследственность: наследственные заболевания отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного на момент осмотра: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное - обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела(головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела.

Конституция: астеническая

Осанка: прямая.

Походка: быстрая.

Рост: 192см.

Вес: 83кг.

Температура тела: 36,7 С

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное, без патологических масок.

Форма носа: правильная.

Носогубная складка: симметрична.

Осмотр глаз и век: не отечны,патологической окраски век не выявлено

Ширина глазной щели: средних размеров, симметрична.

Окраска конъюнктив: розовая

Окраска склер: белесоватого цвета

Свойства зрачка: реакция зрачка на свет сохранена, форма правильная

Анизокория и мидриаз: не выявлено

Осмотр головы и шеи:

Движения головы: не ограничены.

Размер головы: не изменены

Форма головы: правильная.

Искривления шеи: отсутствует

Деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением
щитовидной железы: не выявлено

Пульсация и набухание яремных вен с обои сторон: не выявлено.

Наличие воротника Стокса: не выявлено

Кожные покровы:

Цвет кожных покровов: телесный.

Влажность кожи: умеренная.

Тургор кожи: сохранен.

Пигментация и депигментация на поверхностях всего тела: высыпание на кожи вследствие лекарственных препаратов

Рубцы: не выявлены

Опухоли: не определяются.

Придатки кожи:

Волосяной покров:

Тип оволосения: по мужскому типу

Волосы: ломкости и сухости, преждевременного выпадения и чрезмерного роста на теле не наблюдается

Ногти: гладкие имеет блеск, на них отсутствует поперечные исчерченность,форма правильная окраска бледно-розовая

Видимые слизистые:

Цвет: розовые.

Высыпания на слизистых: нет.

Влажность слизистых: умеренная.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие: умеренное.

Толщина кожной складки в см на животе (около пупка): 1.5см.

на спине (под углом лопатки):1,5 см.

Подкожно-жировой слой распределен по телу равномерно

Пастозность, отеки отсутствуют

Лимфатические узлы:

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные): не пальпируются.

Мышцы:

Степень развития: удовлетворительная.

Тонус: сохранен.

Сила мышц: достаточная, симметрична.

Болезненность и уплотнения при ощупывании: не выявлено.

Кости:

Костная системы сформирована правильно, деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей отсутствует. Осанка правильная. Перкуссия и пальпация костей- безболезненная.

Концевые фаланги пальцев рук и ног правильной формы.

Суставы:

Конфигурация: не изменена.

Припухлость: отсутствует.

Болезненность при ощупывании: не испытывает.

Гиперемия и местная температура кожи над суставами: нормальная.

Движения в суставах активные и пассивные: в полном объеме без ограничения

Окраска суставов соответствует окраске кожных покровов.