2020-01-14
115
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белым налетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча темная.Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно.Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больного диспепсического (снижение аппетита,тяжессть в правом подреберье,тошнота),астенического(слабость,утомляемость)синдромов позволяет заподозрить кишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о ее генерализованном характере.
Потемнение мочи (холурия),светлый кал(ахолия) и иктеричность склер и слизистых говорит о нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызвано поражением печени (гепатит).
В эпидемиологическом анамнезе данных о контакте с больными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях не выявлено.
Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного обследования можно предположить у пациента вирусный гепатит, однако не вполне ясно, какой именно (А или В).
ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования:
- общий анализ мочи+сахар
- общий анализ крови+сахар
- биохимический анализ крови
-моча на желчные пигменты
-кал на стеркобилин
- серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаружения специфических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.
-УЗИ печени
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Режим постельный.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и не используются, наиболее реальной формой врачебной помощи является рациональная коррекция общих и частных повреждений в организме,то есть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использовать щелочные минеральные воды.При необходимости назначают внутривенно физиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационную терапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики, транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты также не должны назначаться, так как их выведение печеночными клетками нарушено.
Патогенетическая терапия.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшения ее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также в качестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
