Фонд Обязательного Медицинского Страхования

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (в ред. от 29.06.98 N 729) создаются совместным решением высших органов законодательной и исполнительной власти субъектов РФ и находятся в их подчинении. Их средства и имущество считаются государственной собственностью субъекта РФ и не подлежат изъятию в региональный бюджет. Целью территориальных фондов является сбор страховых взносов и финансирование обязательного медицинского страхования. Однако средства, аккумулируемые территориальными фондами, распределяются между медицинскими учреждениями, действующими на соответствующей территории, не прямо, а через посредничество страховых медицинских организаций. Именно последние заключают договоры со страхователями в пользу застрахованных работников. В соответствии с Типовым договором обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. При этом объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам, определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования населения, утверждаемой органами власти субъекта Федерации на базе Федеральной программы ОМС. При заключении договора сторонами согласовывается перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который распределяет взносы между страховыми организациями пропорционально численности обслуживаемых ими застрахованных в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами. Помимо этого в функции территориальных фондов входит контроль за страховыми организациями и обеспечение их финансовой стабильности за счет обязательного депонирования в территориальном Фонде ОМС страховых резервов.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1993 году Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год” и в настоящее время действует на основании Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857. Непосредственно финансированием страховых медицинских организаций Федеральный фонд не занимается. Основная его цель - обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В рамках решения этой задачи Федеральный фонд предоставляет субвенции на выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению программ обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас. Другой значительной расходной статьей Федерального Фонда является финансирование федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования, которые обычно принимаются в целях борьбы с социально значимыми заболеваниями, строительства и содержания крупных научно-медицинских центров.

Обязательное медицинское страхование имеет определенные органи­зационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования.

Во-первых, в рамках обязательного медицинского страхования не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предо­ставляемых гражданам бесплатно, и проходят через систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицен­зию и аккредитацию.

Во-вторых, в организациях обязательного медицинского страхова­ния задействованы коммерческие компании — страховые медицин­ские организации, которым по действующему Закону РФ «О ме­дицинском страховании в РФ» отведена роль непосредственного страховщика.

В-третьих, в финансировании обязательного медицинского страхо­вания задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страховате­лями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды обязательного медицинского стра­хования.

По Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» существу­ют 3 группы субъектов управлением организацией и финансировани­ем обязательного медицинского страхования: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации. Эти субъекты заключают договоры на осуществление обязательного медицинского страхования, аккумулируют страховые взносы, направляя средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они все выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территори­альными программами обязательного медицинского страхования, раз­рабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федера­ции. За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы предоставляются стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболе­ваниях, травмах, беременности и родах, стоматологическом лечении и многих др. Стационарная помощь включает наравне с лечением пре­доставление услуг по диагностике, использование медицинских инст­рументов и бесплатную лекарственную помощь. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и меропри­ятий по профилактике и диспансерному наблюдению.

Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждения­ми за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образо­ваний, в частности:

• скорая медицинская помощь;

• медицинское амбулаторное и стационарное лечение в специаль­ных диспансерах и больницах при заболеваниях туберкулезом СПИДом и др.;

• дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом управления здравоохранения субъекта РФ.

За счет бюджетов всех уровней осуществляются:

• льготное лекарственное обеспечение;

• льготное протезирование;

• услуги фельдшерско-акушерских пунктов, хосписов, лепрозори­ев и др.

Правила обязательного медицинского страхования разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании закона «О меди­цинском страховании граждан РФ» и типовых правил обязательно­го медицинского страхования, утвержденных ФФОМС.