Психологические аспекты хосписной службы

Введение

Люди пытаются решить для себя самые важные жизненные вопросы: почему так случилось? в чем смысл и ценность жизни? что такое смерть? почему я так страдаю? Вопросы, конечно очень глубокие, даже мировоззренческие, но именно в таких кризисных и экстремальных ситуациях, как тяжелая болезнь или умирание они проявляются ярче всего. Такие проблемы в психологии называют экзистенциальными. И, так или иначе, с этим переживаниями соприкасается и пациент с неизлечимым диагнозом и медперсонал.

Забота о людях, больных неизлечимыми болезнями – рак, СПИД и т.д., протекающими с сильными болями и возможным обездвиживанием, очень тяжелый труд, цель которого предоставить больному возможность достойно прожить оставленное ему время до смерти. Оказаться в такой ситуации может каждый человек, и если не осталось рядом близких, одиночество и немощность превращает личность в ужасное подобие человека, утопленное в грязи и мыслях суицида, на исполнение которых нет сил. Обеспечивая больному человеку, комфортные условия и устранение боли с помощью современных химических препаратов, он получает возможность вспоминать жизненные моменты, найти умиротворение в прослушивании музыки, встретить смерть без злобы на весь окружающий мир. Так цивилизация создала специальные медицинские учреждения – хосписы, где команда профессиональных врачей оказывает помощь в облегчении страданий до самой последней минуты жизни, учитывая предпочтения и пожелания больных. Ведь именно боль не дает возможности размышлять и вспоминать, она вытесняет все потребности и нравственное поведение человека, отравляет его сознание. В хосписах принято поддерживать максимально комфортные и благоприятные условия обреченно больному человеку. В отличие от больниц, где больные знают, что скоро выйдут здоровыми, в хосписах люди ждут продолжения каждого дня, наступления утра, радуются каждой минуте жизни. Пациентам разрешено держать домашних животных, смотреть телевизор, говорить по телефону, пользоваться услугами парикмахера, подбирать меню и многое другое. Персонал клиники служит своим пациентам, чтобы они не погружались в тоску и одиночество. Для каждого пациента индивидуальный подход. Хоспис» – это иностранное слово уже примелькалось в русском языке, но еще не успело утвердиться, устояться, поэтому его трактуют по-разному. Хоспис – это и дом, и пристанище, и философия, помогающая практикам (медсестрам, врачам и добровольцам) вникнуть в суть одного из сложнейших вопросов, связанных с жизнью и смертью. Хоспис – это больница особого типа, куда пациентов направляют не для выздоровления. Все, кто попадают сюда, обречены, и цель обслуживающего персонала – облегчить пациентам физические и душевные страдания в преддверии ухода в мир иной.  И цель психолога – помочь справится с отчаянием, болью, облегчить душевные страдания.

Глава 1. Психологическое сопровождение неизлечимых и терминальных больных.

 Паллиативная помощь – это особая деятельность по поддержанию клиентов с длительно текущим заболеванием, не поддающимся лечению, а лечении симптоматики является важнейшей социальной, психологической и духовной проблемой. Человечество столкнулось с новым объектом объективной реальности: впервые предметом изучения медицины стало не только протекание болезни, но и процесс умирания пациента.

Актуальность развития социально-медицинской работы с онкобольными во многом обусловлено необходимостью расширения мер социальной защиты и медицинского обслуживания населения. Оказание подобной помощи основывается на междисциплинарном подходе, который способствует улучшению качества жизни и повышение эффективности терапии.

По мнениею К.Ф. Ляха, хоспис обеспечивает необходимую медицинскую помощь терминальному больному, работает не только с физическими страданиями пациента, но и помогает решить его психологические и духовные проблемы, а также реализует психологическую помощь близким пациента во время его болезни и в период переживания тяжелой утраты. Типичные структура и функции хосписа заключаются в помощи умирающим пациентам на дому; в стационарной помощи тем пациентам, у которых не удается поставить под контроль симптомы, связанные с умиранием; в дневном стационаре, в котором пациенты хосписа не просто находятся в течение дня, пока их родные на работе, но жизнь пациентов здесь наполнена общением, какими-то посильными, интересными для них занятиями; а также некоторые хосписы проводят научную, учебно-методическую и практически-педагогическую деятельность в области паллиативной медицины.

В данной работе ставится задача определения роли психолога в хосписе и описание основных задач психологического сопровождения умирающих в учреждениях подобного типа.

Согласно положению о медицинском психологе хосписа, в обязанности психолога входит: а) проведение работы с больными стационара и их родственниками, направленную на “восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности больных, уделяя особое внимание больным, имеющим факторы риска психических расстройств; психологическую помощь в решении личностных, профессиональных и бытовых проблем больных и членов их семей; оценку эффективности проводимых психологических мероприятий и при необходимости разработку эффективных методов психологического воздействия на больного и членов его семьи”; принимать вероисповедание больных, не навязывая своих взглядов в вопросах религии, а также организовывать и приглашать по просьбе больных священнослужителей разных конфессий; б) проведение работы “с персоналом хосписа, направленную на психологическую помощь персоналу в решении профессиональных, личностных и бытовых проблем; учет влияния психологических, ситуационных и организационных факторов на персонал хосписа в целях создания благоприятных условий; в) привлечение волонтеров помощников в хоспис, осуществление их отбора и обучение вопросам и техниками медицинской психологии и деонтологии.

Психолог играет важную роль в рамках хосписного ухода за умирающим. Согласно Ф. де Грааф, в практике психологического сопровождения больных хосписа встречаются разные психологические феномены.

1. “Феномен потери личности и контроля”. Пациент может считать себя “никем” т.к. присутствует дезориентация личности, а также потеря контроля над ситуацией и собой. Психолог в данном случае показывает пациенту его уникальность, подчеркивает ценность его, как человека.

2. “Феномен бессрочного ожидания”. Пациент испытывает тяжелые переживания в ситуации неизлечимой болезни по причине того, что неизвестен исход болезни и срок. Психолог помогает создать у пациента ощущение полноты бытия, наполнить его жизнь в последние дни.

3. “Феномен потери смысла”. Данный феномен проявляется и у пациента, и у его родственников. Работая с пациентом, психолог помогает ему увидеть смыслы в прошлой жизни, что иногда обесценивается больным. Потеря смысла у родственников может достигать пиковых состояний, и задача психолога здесь заключается в переживании горя, принятии смерти больного, а также создание установки на продолжение жизни и поиск смысла дальнейшей жизни, после смерти больного.

4. “Феномен конфликта и борьбы с судьбой”. Пациенту необходима помощь в проживании борьбы, так называемое “пребывание вместе”. Больному необходимо найти себя в конце своей жизни, быть собой, и психолог создает условия для аутентичного проявления пациента.

5. “Феномен непримирения со смертью”. Психолог работает над этим, чтобы больной смог принять факт смерти, значения смерти в жизни человека, и в жизни конкретного пациента.

Гнездилов А.Е. отмечает еще один феномен: человек, попадая в больницу, лишается дома, лиша­ется обычной жизни, своих близких, которых может видеть теперь только в опреде­ленные часы, лишен и привычно окружающих его предметов. В больнице происходит депривация дома. Психолог ставит своей задачей создание домашней обстановки и атмосферы в хосписе, где больной чувствовал бы себя в безопасности.

Помимо этого, важным аспектом взаимодействия психолога с больным является определение и оценка, повыражению А.Е. Гнездилова, “психического статуса” больного. Здесь психолог работает с проблемой боли у пациента, тревогами, страхами и прочими состояниями, т.к. у умирающего данные психические явления имеют специфику и к ним необходимо проявить особенное внимание.

Далее Гнездилов А.Е. перечисляет следующие психологические технологии работы с пациентами хосписа: психотерапия средой, психотерапия присутствием, арт-терапия, звукотерапия, а также куклотерапия и сказкотерапия. По его мнению, от психолога требуются следующие профессиональные навыки: терапия присутствием, умение слушать больного, уважение к независимости и признание свободы индивида думать так, как ему хочется, и о том, что для него существенно, утверждение ценности жизни больного, обращение к специальным потребностям больного, оценка сил и возможностей пациента, использование резервов больного и поддержка реальной надежды.

Для эффективной деятельности психолога необходимо владеть не только техниками. Т.к. психолог в рамках хосписа работает с пациентами в форме консультации, то уместно говорить о формировании определенных качеств личности психолога-консультанта, обеспечивающие успешное психолого-консультативное взаимодействие. Так, А.А. Костригин указывает 6 характеристик личности консультанта, общих для разных школ психологического консультирования и психотерапии: аутентичность, конгруэнтность; глубокий интерес к человеку, безусловное позитивное отношение к нему; эмпатия, чувствительность к внутреннему миру другого; зрелость; самопознание; проницательность, интуиция. Эти характеристики универсальны для всех психотерапевтических направлений, поэтому, овладев этими качествами, психолог-консультант будет способен овладеть и различными психотерапевтичекими подходами.

Рассмотрев деятельность психолога в хосписе, можно заключить, что он играет не меньшую роль, чем медицинские и социальные работники. В таких учреждениях, как хоспис, психологические аспекты умирающего человека приобретают, возможно, даже большую значимость, чем его болезненные симптомы. Увидев и рассмотрев специфику психологического сопровождения неизлечимо больного, встаёт вопрос о необходимости специальной подготовки специалистов для этой должности. Сфера паллиативной помощи неизлечимо больных, как для психолога, так и для других специалистов является очень специфичной, поэтому психологу-консультанту необходима особая профессиональная подготовка, резко отличающаяся от других направлений психологической работы, как, например, онлайн-консультрование.

Психологические аспекты хосписной службы.

Утрата близкого человека. В многообразном опыте жизни самыми болезненными моментами для человека является встреча с трагедией смерти. Для большинства людей не их собственная смерть, но потеря дорогих любимых людей является самым горестным событием в жизни. Горе имеет много компонентов - собственно утрата, амбивалентность и чувство вины, крушение жизненного плана. И все они должны тщательно прорабатываться в терапии.

После осознания разных аспектов трагического события, личность начинает соотносить их с трагическими ситуациями, пережитыми другими людьми, он вписывает свое горе в структуру жизненных катастроф других людей, и этот прием социального сравнения значительно облегчает его индивидуальные переживания. Но бывает и так, что, осознав всю полноту своей невозвратной потери, человек впадает в состояние депрессии и, чтобы избавиться от своих мук, принимает решение добровольно уйти из жизни.

За рубежом, как пациенту, так и его близким сразу же сообщают всю правду о возможной потери, так как, родственникам тоже нужно время, чтобы вникнуть в смысл болезни, постепенно осознать предстоящую потерю.

В России онкологические больные стыдятся смерти, они хотят умереть в скорлупе, в одиночестве. Не сформированное представление о смерти вызывает нравственный конфликт, который нарастает комом в семье и не восполним в дальнейшем. Люди, которые остались жить после смерти близкого человека, нравственные инвалиды, их надо долго реабилитировать, если вообще это возможно.

Следует помочь родственникам снять вину и напряжение от вынужденной разлуки с больным, находящимся в лечебном учреждении. Главное, чтобы горе не стало началом падения человека, а, наоборот, особой точкой для его жизненного пути.

Конфронтация со смертью. В хосписе (как и в онкологической клинике) смерть начинает приближаться раньше, чем физический уход из жизни. Сначала наступает психологическая смерть, когда человек делает установку на свой уход из жизни. Заболевший человек проходит стадии отрицания, протеста, просьбы об отсрочке, депрессии и последнею - принятие смерти. "Принятие" как финал психологического развития личности безнадежно больного, и есть, та духовная основа, которая дает возможность больному спокойно и с достоинством встретить смерть. Персонал хосписа стремится привести пациента в состояние принятия неизбежного. Работая с больными раком на терминальной стадии, можно видеть сколь многие из этих людей используют свою кризисную ситуацию и нависшую над ними угрозу как стимул к изменению. Они рассказывали о поразительных сдвигах, о внутренних переменах, которые нельзя охарактеризовать иначе, как «личностный рост». Для этих людей характерны: изменение жизненных приоритетов, уменьшение значения жизненных тривиальностей; чувство освобожденности, появление способности сознательно не делать то, что не хочешь; переживание природных явлений: смены времен года, перемены ветра, опадание листьев, последнего рождества и т.д., как высоко значимых событий; более глубокий, чем до кризиса, контакт с близкими; уменьшение страхов, связанных с межличностным общением, и озабоченности отвержения; большая, чем до кризиса, готовность к риску.

Конфронтация со смертью влечет за собой позитивные личностные изменения. Рак на терминальной стадии увеличивает число «моментов глубокой умиротворенности». «Жизнь и смерть взаимозависимы: физически смерть уничтожает нас, но идея смерти спасает нас. Сознание смерти обостряет чувства жизни и радикально меняет взгляд на нее; оно дает нам толчок от перехода из модуса существования, основанного на отвлечениях, успокоениях и мелких тревогах, более аутентичным», пишет И.Ялом.

Таким образом, не сформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить это закономерное явление дарит каждому возможность увидеть и ощутить мир заново, во всей его полноте и многообразии; оценить, а иногда и переоценить созданную систему ценности. Конфронтация со смертью часто рождает в умирающих людях чувство, которое социализирует их поведение. Чем более полнокровно, насыщенно и креативна жизнь людей, тем меньше тревоги они испытывают при мысли о ее кончине.

Психосоциальные аспекты хосписной службы. Психосоциальная помощь как профессиональное умение общаться с умирающими – это важный аспект деятельности социального работника.

Экстремальность состояния онкологического больного в терминальной стадии болезни не может вызывать сомнений как у окружающих его родных и близких, так и у медицинского персонала. Положение в отечественных клиниках осложняется еще и тем, что в 50 % случаев больные не знают своего диагноза, а тем более – прогноза. И порой именно в хосписе им приходится узнавать то, что «все слишком поздно, лечение невозможно и надо готовиться к концу». Те пациенты, которые уже знают диагноз или догадываются о нем, тоже обременены психологическими проблемами. Сложность взаимоотношений в семье, переживание тех или иных психологических установок и другие факторы накладывают высокую ответственность на психотерапевтическую службу в хосписе, и предают ей особую специфику.

Что касается специальных методов психотерапии, то большинство вербальных техник оказываются малоэффективными. Персонал хосписа и добровольцы обучаются умению активно слушать, прикосновению, позе при разговоре и многому другому. Невербальную информацию, которую пациент «считывает» с вашего лица, голоса, взгляда и прикосновения, то есть, воспринимает через ситуацию, невозможно подделать. Все сказанное приводит нас к самому, на наш взгляд, важному методу психотерапии в хосписе - терапии собой, терапии присутствием. Еще Парацельс предсказал, что «придет время, и врач сам станет лекарством для больного».

Итак, все изложенное говорит о важности создания комфортной социальной среды хосписа, в которую включаются и аспект партнерских взаимоотношений с пациентом, и создание единой команды персонала и родственников, ухаживающей за больным, и максимальный комфорт для пациента, не ограниченный ни режимом, ни каким-то давлением.

Профессиональные качества психолога в паллиативной медицине

 Способность интуитивно понимать каждого пациента как личность, принимать его переживания, проникать в глубины ощущений и чувств, различая при этом эмоциональные оттенки, распознавать корни тех или иных форм и способов поведения - составляет сущность комплекса наук о человеке - антропологии. Антропологический подход в оказании помощи инкурабельным больным и их семьям является основополагающими в профессиональной характеристике личности психолога

Личность психолога работника в аспекте профессиональной деятельности рассматривается как один из серьезных факторов достижения успеха в решении вопросов организации, внедрения спектра психологических услуг «обреченным» больным и их ближайшему окружению в системе паллиативной медицины и ухода.

Важными характеристиками психолога является гуманистический потенциал, положительное отношение, высокая положительная самооценка, легкость выражения эмоций, эмоциональная открытость и теплота, эмоциональная устойчивость, стенический характер эмоциональных переживаний, отсутствие тревожности, как личностной черты, толерантность к фрустрации, не агрессивное, необвинительное поведение в конфликтных ситуациях, эмпатичность, высокая степень личностной социальной ответственности.