Общие права пациентов

 

Как упоминалось ранее, правами в области охраны здоровья обладают как здоровые, не нуждающиеся в медицинской помощи граждане, так и граждане, страдающие теми или иными заболеваниями, по поводу которых они обращаются в лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения. Иными словами, этими правами наделены все граждане, вне зависимости от наличия или отсутствия заболевания и обращения в лечебно-профилактические учреждение. Правами пациента наделяются только гражданин, вступившие в правоотношения с медицинским работником (учреждением), в связи с необходимостью получения медицинской помощи или по иными причинами.

Таким образом, пациент - это лицо, обратившееся в медицинское учреждение за диагностической, лечебной, профилактической, реабилитационной или иной медицинской помощью либо участвующий в качестве испытуемого в клинических исследованиях.

Для приобретения статуса пациента у гражданина должны возникнуть реальные правоотношения с медицинским учреждением вне зависимости от организационно-правовой формы (государственное, муниципальное, частное) этого учреждения, и причины, побудившей гражданина обратиться в это учреждение.

За последнее время издано несколько десятков нормативно-правовых актов, содержащих правовые нормы, регламентирующие права пациентов. Прежде всего, это ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также законы, посвященные регулированию правовых отношений в трансплантологии, психиатрии, иммунопрофилактике и др. В рамках настоящего параграфа будут рассмотрены общие права пациентов, которые в равной степени присущи всем без исключения пациентам, вне зависимости от пола, возраста, расы, вероисповедания, заболевания и других признаков.

Основу нормативно-правовой базы общих прав пациента составляет ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ. Данный юридический документ имеет универсальное значение для медицинской деятельности, в отношении прав, свобод и обязанностей пациентов. Статья 19 (Право на медицинскую помощь) содержит почти полный перечень этих прав. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Кроме того, отдельные права граждан регламентированы некоторыми другими статьями ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и федеральными законами. Как указано в статье 6 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. На первый взгляд указанное право пациента не имеет непосредственного отношения к правовым категориям, поскольку весьма трудно юридически определенно регламентировать уважение и гуманизм в отношениях между субъектами. Действительно, указанные категории имеют отношение более к морально-этическим и нравственным принципам регулирования взаимоотношений, исследуемым врачебной этикой, деонтологией и биоэтикой.

Уважение и гуманность в отношениях медицинских работников и пациентов подразумевают уважение пациента как личности, которая в условиях болезненного состояния требует помощи, заботы, сострадания и человеколюбия. Нарушения указанных прав граждан важны, как сами по себе, так и в качестве первоосновы для последующих нарушений законодательства о здравоохранении*(41). В этой связи следует помнить о рассмотренных ранее уровнях социального регулирования медицинской деятельности и значении соблюдения норм врачебной этики, деонтологии, биоэтики при оказании медицинской помощи.

Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом. Данное право пациента закреплено и в статье 16 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором отмечено, что застрахованные имеют право на выбор страховой медицинской организации, медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, а так же имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Порядок осуществления пациентами права на выбор врача регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 407н "Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача".

Указанный нормативный акт регулирует действия руководителя медицинской организации или подразделения организации в случае обращения пациента с требованием о замене лечащего врача.

При оказании первичной медико-санитарной помощи, в случае требования пациента о замене лечащего врача, пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача. Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения заявления информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и возможных сроках оказания медицинской помощи указанными врачами пациенту, подавшему заявление должностному лицу. На основании представленной информации пациент осуществляет выбор лечащего врача.

В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент так же обращается к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача. Руководитель подразделения медицинской организации в течение трех рабочих дней информирует пациента в письменной или устной форме о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации. На основании представленной информации пациент осуществляет выбор врача.

Особенностью оказания специализированной медицинской помощи является то, что возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия.

Важность данного права пациента объясняется следующими обстоятельствами.

Данное право:

является отображением конституционно гарантированных прав и свобод человека в сфере охраны здоровья граждан;

предоставляет пациенту право получения квалифицированной медицинской помощи у специалиста, с которым сложились более доверительные отношения;

предоставляет пациенту возможность получения медицинской помощи в медицинских учреждениях, оснащенных современным медицинским оборудованием;

является мощным стимулом к повышению медицинскими работниками своей профессиональной квалификации и, следовательно, к повышению качества оказываемой гражданам медицинской помощи.

Пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Данное право пациента реализуется путем создания в лечебно-профилактическом учреждении условий, при которых устраняются внешние факторы, представляющие угрозу жизни и здоровью человека. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" определяет понятие гигиенического норматива - это установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное и (или) качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и (или) безвредности для человека.

Разработка санитарных правил должна предусматривать:

- проведение комплексных исследований по выявлению и оценке воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;

- определение санитарно-эпидемиологических требований предотвращения вредного воздействия факторов среды обитания на здоровье населения;

- установление критериев безопасности и (или) безвредности, гигиенических и иных нормативов факторов среды обитания;

- анализ международного опыта в области санитарно-эпидемиологического нормирования;

- установление оснований для пересмотра гигиенических и иных нормативов;

- прогнозирование социальных и экономических последствий применения санитарных правил;

- обоснование сроков и условий введения санитарных правил в действие.

В качестве примера законодательных требований к санитарно-гигиеническим условиям пребывания человека на лечении в медицинском учреждении может быть использовано законодательное ограничение курения табака. Федеральный закон от 10 июля 2001 г. N 87-ФЗ "Об ограничении курения табака", в статье 6 определено: в целях снижения вредного воздействия табачного дыма запрещается курение табака в организациях здравоохранения. Для этого оборудуются специально отведенные места.

Подтверждением того, что санитарные правила и нормативы (СанПиН) не являются раз и навсегда определенными, а постоянно изменяются и совершенствуются, с учетом новых научных данных о влиянии тех или иных веществ на организм человека, - является принятие соответствующих подзаконных актов. Так, в конце 2001 года появилась Программа развития государственного санитарно-эпидемиологического нормирования в 2002-2005 годах (утвержденная Главным государственным санитарным врачом РФ 29 декабря 2001 г.), раздел 3 которой предусматривает разработать в течение указанного времени нормативные и методические документы для медицинских учреждений, в которых должно быть указаны:

1. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений.

2. Санитарные правила устройства, оборудования эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Лечебные пляжи. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации.

4. Санитарные правила устройства и эксплуатации отделений (кабинетов) для отпуска внутренних непитьевых бальнеотерапевтических процедур.

5. СанПиН "Аптеки. Санитарно-эпидемиологические требования".

Пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов. Нередко при оказании медицинской помощи возникают сложности в постановке точного диагноза заболевания или оценке состояния здоровья пациента. Помимо реализации права на выбор врача, пациент имеет возможность инициировать проведения консилиума либо проведение консультаций других специалистов. Это право в значительной мере расширяет законные возможности человека на качественную диагностику и лечение. Следует заметить, что этому праву пациента корреспондирует обязанность лечащего врача и должностных лиц медицинского учреждения (заведующий отделением, главный врач) организовать проведение консилиума либо консультации необходимого специалиста. Одним из основных обстоятельств, препятствующих реализации данного права пациента, является сложность привлечения в сельском (поселковом, районном) медицинском учреждении необходимого специалиста-консультанта или организации консилиума. Однако постепенно, в рамках реализации национального проекта "Здоровье" эти проблемы отечественного здравоохранения постепенно решаются. Улучшается транспортное обеспечение медицинских учреждений, внедряются методы дистанционного консультирования в системе "Телемедицина".

Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Особенностями большинства заболеваний является сопровождающие их болезненные проявления, которые являются, как правило, основным препятствием для продолжения нормальной жизнедеятельности человека. Острые, мучительные, постоянные боли доставляют человеку массу неприятностей. Указанное положение предусматривает для пациентов право, а для медицинских работников обязанность, в процессе оказания медицинской помощи облегчать боль всеми "доступными способами и средствами".

Современная медицина располагает достаточным арсеналом медикаментозных средств и инструментальных методов борьбы с болью, которая в случае неконтролируемого развития может привести к негативным последствиям и создать реальную угрозу жизни человека (болевой шок). В большинстве случаев медицинским работникам удается справиться с этой проблемой, что свидетельствует о том, что в современных условиях данное право пациента вполне реализуемо.

В то же время нельзя не отметить определенные проблемы, возникающие при использовании наркотических обезболивающих лекарственных средств. Наркотические анальгетики (естественного и синтетического происхождения) нередко являются основным средством борьбы с болевым синдромом различного генеза во многих отраслях медицины. По силе анальгетического эффекта они значительно превосходят все известные ненаркотические анальгетики, оказывающие периферическое действие на уровне болевых рецепторов. Наркотические анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов центральной нервной системы.

Однако очевидно и то, что наряду с положительным терапевтическим воздействием, эти препараты способны вызывать психическую и физическую зависимость, что весьма негативно сказывается на дальнейшей жизни человека, как члена общества и личности. В этой связи в Методических указаниях N 2001/129 "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков" (утв. Минздравом РФ 19 июля 2001 г.), в частности, отмечается, что зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии (применения наркотических средств - авторы). Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии. Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) проявляется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) во избежание тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика*(42).

Политика государства в области применения наркотических средств направлена на оптимизацию практического применения наркотических анальгетиков в нашей стране, правильный их выбор в разных клинических ситуациях для достижения наиболее полной аналгезии без побочных эффектов и осложнений. Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В практическом здравоохранении нередко встречаются осложнения при использовании наркотических средств. В этой связи Министерством здравоохранения РФ разработаны и утверждены принципы использования наркотических препаратов при острых и хронических болевых синдромах высокой интенсивности, основными из которых являются:

установление показаний к назначению наркотика;

правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме;

подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания;

дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств, в зависимости от характера болевого синдрома.

Указанные принципы позволили решить актуальные проблемы повышения эффективности использования наркотических препаратов в медицинской практике:

а) определение общих для всех болевых синдромов принципов лечения;

б) разработка конкретных схем лечения наиболее распространенных и наиболее тяжелых вариантов острой и хронической боли, требующих применения наркотических средств.

Пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Данная норма закрепляет изменения модели правоотношений между пациентами и медицинскими работниками. Доминировавшая длительное время патерналистская модель, в соответствии с которой врач единолично определял наиболее эффективное для пациента медицинское вмешательство, а пациенту была предопределена пассивная роль исполнителя его предписаний, с принятием Конституции РФ от 1993 года и ряда федеральных законодательных актов претерпела существенные изменения.

Для наиболее полной реализации данного права граждан необходимо осуществление следующих мероприятий:

1. Разработка, выпуск и распространение среди населения специальных брошюр или памяток, в которых, на основе действующего законодательства РФ, с учетом специфических особенностей регионального законодательства, описаны основные права и обязанности граждан, обратившихся за медицинской помощью. В качестве одного из примеров обеспечения права граждан на получение подобной информации можно привести целенаправленную систему мер, осуществляемых в медицинских учреждениях Министерства путей сообщения РФ, в котором разработаны и утверждены методические рекомендации по обеспечению наглядного информирования пациентов в местах общего пользования медицинских учреждений: регистратуры, холлы на этажах, приемные отделения, справочные бюро*(43).

2. Работа лечащих врачей и администрации ЛПУ, направленная на информирование пациента о его правах и законных способах защиты его интересов.

3. Совершенствование медицинской документации, в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ, ведомственных и региональных нормативно-правовых актов.

Пациент имеет право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Данная норма является частным проявлением важнейшего права пациента на обеспечение конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну. Подробнее проблемы реализации права пациентов на защиту врачебной тайны будут рассмотрены в главе 8 данного учебника.

Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. (Статья 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Это одно из основополагающих прав граждан, обратившихся за медицинской помощью. Подробнее особенности реализации права пациентов на согласие по поводу медицинского вмешательства будут рассмотрены в главе 6 учебника.

Пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. Основные проблемы, возникающие в практике работы медицинских работников, в случае отказа пациента от медицинского вмешательства, сводятся к разрешению дилеммы между профессиональными обязанностями оказания медицинской помощи и нарушением прав пациента на личную неприкосновенность при выполнении вмешательства без согласия гражданина или против его воли. В контексте изучения медицинского права следует учитывать следующие обстоятельства:

отказ от медицинского вмешательства является таким же законным правом пациента, как и его согласие на медицинское вмешательство;

отказ от медицинского вмешательства в обязательном порядке оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем и медицинским работником;

нередко отказ от медицинского вмешательства приводит к негативным последствиям для здоровья и жизни пациента;

необходимо четко дифференцировать право на отказ от медицинского вмешательства и пассивную эвтаназию, которая в нашей стране запрещена.

В качестве примера может быть использован конфликт общемедицинских и основных принципов такого религиозного направления, как Свидетели Иеговы, в соответствии с которыми последователям этой религиозной организации категорически запрещено переливание человеческой крови или ее компонентов. В практической медицине известны случаи негативных последствий для здоровья и жизни таких пациентов из-за категорического отказа от подобного медицинского вмешательства.

Нормативно-правовая база здравоохранения предусматривает, что гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом этапе оказания медицинской помощи. При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены вероятные негативные последствия отказа от медицинской помощи. Отказ от медицинского вмешательства, с указанием возможных последствий, оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Законодатель допускает выполнение медицинских вмешательств без согласия граждан в строго определенных случаях. В соответствии со статьей 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом ФЗ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

Пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. В процессе оказания медицинской помощи, в силу различных причин, возникают осложнения, приводящие к неблагоприятному исходу для здоровья и даже для жизни пациента. Реализация указанного права пациента предусматривает, что, в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи, пациент имеет законное право потребовать возмещения вреда, причиненного его здоровью.

Статья 98 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает обязанность виновных, в случае причинения вреда здоровью граждан, возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Следует указать, что возмещение причиненного пациенту ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации.

Нормативно-правовая база сферы охраны здоровья предусматривает значительную роль территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций в государственном обеспечении реализации прав граждан на возмещение причиненного здоровью ущерба.

В частности, в методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (Утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.) дано определение причиненного вреда (ущерба) - это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Вред (ущерб) может быть материальный и моральный. Различают следующие основные виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Выставление счета за фактически не оказанную услугу:

- неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

- выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего качества:

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных лиц:

- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия:

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Другие нарушения, в результате которых причинен ущерб здоровью и жизни граждан, изложены в главе учебника, посвященной юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения.

Пациент имеет право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. Указанное право обеспечено конституционно определенным правом граждан на получение квалифицированной юридической помощи (ст. 48 Конституции РФ). Построение демократического правового государства в России, предусматривает особое внимание к обеспечению правовой защиты интересов граждан. В сфере медицинской деятельности это подразумевает законодательно закрепленную возможность пациентов пользоваться услугами адвокатов, законных представителей на всех этапах оказания медицинской помощи, включая определение обоснованности госпитализации, объема и качества лечебно-диагностической помощи, необходимости медико-социальной реабилитации и защиты законных интересов пациентов в суде.

Особенности современного состояния адвокатской деятельности в сфере здравоохранения подразумевают высокую степень востребованности лиц, имеющих медицинское и юридическое образование. В то же время нельзя обходить вниманием и важность совершенствования преподавания медицинского права, как в юридических, так и в медицинских вузах*(44).

С позиций современного законодательства РФ законными представителями пациента могут быть опекуны и попечители, родители, приемные родители, усыновители, представители администраций учреждений социальной защиты населения.

К проблемным вопросам, не решенным до конца в отечественном законодательстве, относятся проблемы обеспечения реализации права пациента на допуск адвоката и законного представителя в случае, если пациент, по состоянию своего здоровья, не имеет возможности непосредственно контактировать со своими представителями. Такая ситуация возникает при особо опасных инфекционных заболеваний, при тяжелом состоянии, когда любые контакты для пациента противопоказаны с целью обеспечения охранительного или карантинного режима. Подобные ситуации следует учитывать при проектировании медицинских учреждений и предусматривать для таких пациентов специальных мест для общения с родственниками, адвокатами, законными представителями, например, через стекло и с использованием телефонной связи*(45).

Пациент имеет право на допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Конституция РФ в статье 28 каждому гарантирована свобода совести, свобода вероисповедания, включая право исповедовать индивидуально или совместно с другими любую религию или не исповедовать никакой, свободно выбирать, иметь и распространять религиозные и иные убеждения и действовать в соответствии с ними.

В развитие упомянутых положений Конституции РФ, Федеральный закон от 26 сентября 1997 г. N 125-ФЗ "О свободе совести и о религиозных объединениях" содержит положения, в соответствии с которыми:

подтверждается право каждого на свободу совести и свободу вероисповедания, а также на равенство перед законом независимо от отношения к религии и убеждений;

Российская Федерация является светским государством;

признается особая роль православия в истории России, в становлении и развитии ее духовности и культуры;

уважается христианство, ислам, буддизм, иудаизм и другие религии, составляющие неотъемлемую часть исторического наследия народов России;

важно содействовать достижению взаимного понимания, терпимости и уважения в вопросах свободы совести и свободы вероисповедания.

История нашей страны богата различными примерами взаимоотношений государства и Церкви. Новейший период истории наглядно показывает, насколько может быть значительной роль религии в жизни общества, в частности, в вопросах духовного и нравственного воспитания молодежи, в утверждении патриотизма военнослужащих, в поддержке страждущих. По этой причине следует приветствовать появление в ряде медицинских учреждений больничных храмов, в которых все желающие могут реализовать свое право на свободу вероисповедания.