Прогресс медицинской науки и практики, особенно во второй половине XX века, позволил вплотную подойти к решению проблем лечения целого ряда тяжелых опасных заболеваний, познать и управлять тончайшими биологическими процессами. Несмотря на эти достижения, медицина не может гарантировать полное выздоровление, улучшение качества жизни, увеличение ее продолжительности для людей, без исключения. С другой стороны пациенты, каким бы заболеванием они не страдали, надеются на чудо исцеления без особых усилий со своей стороны. Подобная ситуация приводит к возникновению конфликтов интересов, что в дальнейшем может перерасти в юридические конфликты между пациентами и врачами. Существенным аспектом в возникновении юридических конфликтов являются неблагоприятные исходы медицинских вмешательств, причинами которых нередко являются дефекты оказания медицинской помощи.
Юридическая конфликтология, как новое научное направление, возникло на стыке юриспруденции и общей конфликтологии*(57). Значительное развитие юридическая конфликтология получила в 90-х годах XX века, в связи обострением межнациональных конфликтов. Юридический конфликт - это открытое противодействие между двумя (и более) субъектами права, обусловленное противоречиями их юридически значимых интересов, влекущее наступление юридических последствий и преодолеваемое при помощи юридических средств, методов, технологий*(58).
|
|
Юридический конфликт является разновидностью социального конфликта. В его основе - противоречия взглядов, интересов, потребностей двух или нескольких субъектов, приводящие к активному противодействию. Изменения, происшедшие в социально-экономической, политической сферах общественной жизни за последние двадцать лет в Российской Федерации способствовали созданию условия для возникновения социальных, в том числе юридических, конфликтов. Юридические конфликты является наиболее цивилизованной формой противодействия, как индивидов, так и групп индивидов, образованных по различным признакам (территориальным, профессиональным, религиозным и т.п.), поскольку преодоление такого рода конфликтов возможно исключительно в порядке, предусмотренном нормами права. Окончательное разрешение юридического конфликта может быть осуществлено только государством. Принятое по поводу конфликта решение, как правило, облечено в правовую форму, которая санкционирована государством.
В связи с многообразием конфликтов законных интересов различных субъектов, изучение природы юридических конфликтов в медицине представляется в достаточной степени актуальным. Частный случай недовольства пациента результатами оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении - потенциальный случай развития юридического конфликта, сторонами которого будут выступать пациент (субъект, получающий медицинскую помощь) и медицинское учреждение (медицинский работник, как субъект, оказывающий медицинскую помощь). При этом условием инициирования юридического конфликта является использование пациентом одного из многочисленных способов защиты его нарушенных прав как потребителя медицинских услуг.
|
|
Особенностью профессиональной деятельности медицинских работников является множество поводов для выражения пациентом недовольства. Даже самое незначительное отклонение от ожидаемых результатов медицинского вмешательства может быть использовано пациентом в качестве повода для жалобы в административные органы, прокуратуру, суд. Ошибки не являются какой-либо одной отрасли профессиональной деятельности человека. Однако в медицине, как ни в одной другой отрасли, последствия ошибок не имеют такого общественного, морально-этического, юридического значения.
В.Н. Кудрявцев утверждает, что теоретическое изучение юридического конфликта предназначено для установления того, "...могут ли нормы права воздействовать на зарождение, развитие и разрешение конфликта, и если могут, то, как использовать юридический инструментарий для смягчения, прекращения конфликта или предупреждения его"*(59).
В этой связи, для медицинских работников, как и для юристов, знание предпосылок, вариантов развития, путей разрешения, методов профилактики юридических конфликтов в практической медицине является весьма актуальным аспектом первичной подготовки и повышения квалификации кадров практического здравоохранения, особенно в современных условиях.
Прежде чем дать определение и рассмотреть виды юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности, необходимо выявить отличительные признаки, свойственные юридическим конфликтам в сфере медицинской деятельности. В качестве специфичных признаков, отличающих юридические конфликты в сфере медицинской деятельности, следует отметить следующие:
1. Несовпадение целевых установок субъектов, оказывающих и субъектов, получающих медицинскую помощь. Ожидания пациента ориентированы на чудо быстрого, безболезненного выздоровления, не связанного для самого пациента с необходимостью менять привычный образ жизни. Для лечащего врача оказание медицинской помощи - это процесс совместного с пациентом нередко длительного напряженного труда по восстановлению утраченного здоровья, в условиях реальных, порой ограниченных, возможностей современной медицины.
2. Различное понимание объекта медико-правовых отношений. Для медицинских работников в качестве объекта возникающих в сфере профессиональной деятельности правоотношений выступает процесс выполнения медицинского вмешательства, осуществляемый соответствии с принятыми профессиональными стандартами.
Для пациентов объектом медико-правовых отношений являются их личные неимущественные права на жизнь и здоровье, качественное улучшение которых представляет ожидаемый конечный результат медицинской помощи.
3. Вмешательство третьей стороны (не являющейся субъектом юридического конфликта) для определения соответствия стандартам выполненного медицинского вмешательства. В качестве третьей стороны могут выступать органы судебно-медицинской экспертизы, организации общественного контроля качества медицинской помощи и т.п.
4. Финансово-экономические и организационные проблемы отечественного здравоохранения, в связи с которыми определенные права граждан на качественную и доступную медицинскую помощь зачастую не могут быть реализованы. В частности, право пациента на оказание трансплантологической помощи далеко не всегда реализуемо, что обусловливает вероятность возникновения юридического конфликта между пациентом, страдающим тяжелым поражением органов и медицинским учреждением (страховой медицинской компанией, фондом обязательного медицинского страхования), не располагающего возможностями для оказания такого рода помощи.
|
|
Знание основных теоретико-правовых особенностей юридического конфликта позволит предупредить, а в ряде случаев избежать развития юридических конфликтов в медицине.
Под юридическим конфликтом в сфере медицинской деятельности следует понимать открытое активное противодействие субъектов медико-правовых отношений, связанное с защитой ими своих законных интересов взаимоисключающего характера.
В качестве субъектов юридического конфликта в медицине могут выступать физические (пациент, частнопрактикующий врач) и юридические (лечебное учреждение, органы управления здравоохранением) лица. По степени общественной значимости необходимо выделять совершенные медицинскими работниками проступки и преступления, а по степени вины - виновные и невиновные деяния.
Классификацию юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности необходимо формировать по нескольким основаниям. В зависимости от предмета правового регулирования юридические конфликты могут быть:
- административно-правовыми;
- уголовно-правовыми;
- гражданско-правовыми и др.
По длительности развития юридические конфликты в сфере медицинской деятельности бывают:
- кратковременные;
- долговременные.
В зависимости от теоретических особенностей юридического конфликта и практики оказания медицинской помощи, различают два вида юридических конфликтов:
- возникающие из правоотношений при оказании медицинской помощи;
- возникающие из правонарушений при оказании медицинской помощи.
Такое деление обусловлено как методологической целесообразностью, так и пониманием сути юридического конфликта*(60). В первом случае проблема возникает из противопоставления прав одного субъекта конфликта профессиональным обязанностям другого субъекта. Рассматривая особенности юридического конфликта, возникающего из правонарушений при оказании медицинской помощи, необходимо заметить, что речь идет о юридических погрешностях в действиях медицинских работников, причиной которых, преимущественно, является нарушения норм действующего законодательства РФ. Наибольшую общественную значимость имеют правонарушения, поскольку речь идет о противопоставлении морально-этическим и правовым нормам общества противоправных действий медицинских работников. В данном аспекте необходимо рассматривать дефекты работы медицинских работников, поскольку именно они являются основными источниками возникновения конфликтов. В качестве другого варианта классификации, юридические конфликты в сфере медицинской деятельности могут быть правомерными и неправомерными.
|
|
На практике, нередко, достаточно сложно определить вину лечащего врача за неблагоприятный исход медицинского вмешательства. Одним из принципов, широко применяемых в судебных разбирательствах "врачебных" дел, является "Post hoc - ergo ter hoc" (после этого - значит вследствие этого). Иными словами, во всех случаях неблагоприятных исходов, последовавших вскоре после хирургического вмешательства, именно вмешательство рассматривалось в качестве причины смерти, а врач, проводивший ее - как непосредственный виновник происшедшего. Основной признак такого подхода - императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся родственников. Их отношение, с общечеловеческих позиций, объяснимо, но в то же время объективным такой подход назвать нельзя.
Основываясь на предложенной В.Н. Кудрявцевым схеме, наиболее типичные стадии развития юридического конфликта в сфере медицинской деятельности следует рассматривать как:
появление мотива юридического характера у пациента, не удовлетворенного качеством оказанной ему медицинской помощи;
юридически значимое действие одной из сторон (например, подача пациентом искового заявления в суд);
рассмотрение возникшего конфликта соответствующей юридической инстанцией;
издание правоприменительного акта, завершающего конфликт в сфере медицинской деятельности.
Одно из важных обстоятельств, которое необходимо учитывать при анализе юридических конфликтов в области здравоохранения - различное правопонимание субъектов конфликта, приводящее к противоположным суждениям, выводам и, нередко, действиям.
Например, пациент, в связи с неудовлетворенностью результатами выполненного медицинского вмешательства, во время очередного обхода высказал свои претензии в адрес лечащего врача заведующему отделением и выразил требование о приглашении других специалистов для консультации относительно его состояния здоровья и эффективности проводимого лечения. Заведующий отделением заявил, что полностью поддерживает своего коллегу-подчиненного (лечащего врача указанного больного) и не считает необходимым организовывать консилиум.
Ссылки больного на положения статьи 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, предусматривающей право пациента на получение консультаций других специалистов, были отвергнуты из-за отсутствия, по мнению заведующего отделением, статьи закона, в которой была бы определена обязанность медицинского работника организовывать проведение консультаций по просьбе пациента. Больному, было предложено в письменной форме отказаться предлагаемого вмешательства, как того требует положение статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Возникновение юридического конфликта, в данном случае, связано с различным пониманием своих прав и обязанностей пациентами и медицинскими работниками. Заведующий отделением, не связывая право пациента с корреспондирующей обязанностью медицинского работника обеспечить реализацию этого права пациента, способствует возникновению конфликта, с большой вероятностью дальнейшего перерастания его в активное противодействие сторон.
Современное положение дел свидетельствуют о многообразии проявлений юридических конфликтов в практической медицине. Это обусловлено, нередко, полярным отношением субъектов конфликта к нормам и правилам поведения в обществе, различными представлениями о роли и значении правовых механизмов регулирования взаимоотношений в сфере медицинской деятельности. Последнее время особую актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушениями информирования пациентов, что служит предпосылкой возникновения конфликтных ситуаций*(61). Учитывая значимость юридических конфликтов, возникающих по причине неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, необходимо создать систему профилактики и стандарты действий обеих сторон при разрешении таких конфликтов. Это требует совместной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики.
Юридические конфликты в сфере медицинской деятельности тесно связаны с консюмеризмом (движение по защите прав потребителей) в его современном проявлении. Конфликты стимулируют развитие общественных организаций по защите прав пациентов, что, в свою очередь, способствует увеличению числа юридических конфликтов.
Особое значение при изучении юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности имеет понятие правового статуса пациента. Правовой статус пациента - это совокупность закрепленных в законодательстве о здравоохранении прав и обязанностей пациента.
В соответствии с общепринятым делением правового статуса (общий, специальный и индивидуальный) правовой статус пациента относится к специальному статусу, поскольку отражает особенности правового положения отдельной категории граждан, обратившихся за медицинской помощью. Анализ конфликтных ситуаций в сфере медицинской деятельности показывает, что несмотря на очевидную пользу знания субъектами медико-правовых отношений своих прав и обязанностей, вопросы правоприменения понятия правового статуса субъектов еще не получили должного развития как в теоретическом отношении, так и на практике. Отчасти это связано с менталитетом российского пациента, который привык полагаться на профессионализм и порядочность медицинских работников, однако часть проблемы связана и с низким уровнем правосознания и правовой культуры, как всего населения, так и субъектов медико-правовых отношений.
Оказание медицинской помощи и медицинская услуга - это понятия, которые характеризуются отсутствием заранее прогнозируемого результата, т.е. речь идет о предоставлении медицинской услуги, осуществлении определенных мероприятий, направленных на улучшение состояния пациента. Поскольку права и законные интересы пациентов могут пострадать, как в случаях несоответствия результата лечения ожиданиям пациента, так и при ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, - важно определить методы и способы защиты нарушенных прав граждан, получающих медицинскую помощь.
Нормативно-правовую базу системы защиты прав пациентов составляют:
- Конституция РФ (ст. 45 и 46);
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (статья 30);
- Федеральный закон от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I) (с изменениями и дополнениями) (статьи 6 и 15);
Закон РФ "О защите прав потребителей" (в ред. от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ) (с изменениями и дополнениями) (статьи 17 и 44-46);
Федеральный закон от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (с изменениями и дополнениями);
- Постановление Президиума Верховного Суда РФ от 29 мая 1996 г. "Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за первый квартал 1996 года";
- Разъяснение ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" в редакции Федерального закона от 9 января 1996 года (п. 18).
Положения указанных юридических документов, касающиеся защиты прав пациентов, будут приведены и проанализированы в ходе изложения способов защиты прав пациентов. При рассмотрении общих вопросов, необходимо заметить, что в соответствии со статьей 45 и 46 Конституции РФ:
1. Государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется.
2. Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.
3. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.
4. Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд.
5. Каждый вправе в соответствии с международными договорами Российской Федерации обращаться в межгосударственные органы по защите прав и свобод человека, если исчерпаны все имеющиеся внутригосударственные средства правовой защиты.
Защита прав пациента может осуществляться в неюрисдикционной форме (самозащита своих прав и законных интересов) и юрисдикционной форме (в специальном, административном порядке или, по общему правилу, в судебном порядке).
Конституция РФ в статье 118 определяет, что судебная власть осуществляется посредством конституционного, гражданского, административного и уголовного судопроизводства. Наибольшее значение в современном российском обществе приобретают вопросы гражданско-правовой защиты прав пациентов. Вместе с тем, аспекты административного, уголовного судопроизводства будут рассмотрены в главе, посвященной юридической ответственности медицинских работников. В соответствии с нормами основного закона страны, что каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.
Актуальность соотношения понятий "потребитель услуг, работ" и "пациент" определяется тем, насколько нормативно-правовая база защиты прав пациентов связана с нормативно-правовой базой защиты прав потребитель. В настоящее время есть все основания полагать, что в сфере медицинской деятельности, при оказании медицинских услуг в рамках договоров (платные медицинские услуги, добровольное медицинское страхование) пациент является потребителем, а медицинская организация (медицинский работник) - исполнителем услуги. Иными словами, законодательство о защите прав потребителей в значительной степени регламентирует вопросы защиты прав пациентов.
Подтверждением данной позиции является Разъяснение ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" в редакции Федерального закона от 9 января 1996 года (п. 18), в котором, в частности указано: "Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" регулируются отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг их работникам и членам их семей. Отношения на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей. Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" не распространяется на отношения по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования".
В соответствии с законодательством РФ, предусмотрены следующие уровни защиты прав пациентов:
- досудебный;
- судебный.
Каждый из них имеет свои отличительные особенности, однако следует отметить, что это могут быть как стадии одного и того же процесса, так и независимые друг от друга варианты решения конфликтов. Пациент вправе самостоятельно определять, каким способом и посредством каких методов он будет защищать свои права, нарушенные при оказании медицинской помощи. Это может быть досудебный, а затем, при неудовлетворенности претензий, судебный или сразу судебный вариант защиты его прав. Иными словами, ограничений в выборе способов защиты прав для пациентов законодательно не предусмотрено.