Будущие исследования и специализированная терапия ПРЛ

В будущем прогресс в генетических и биологических исследованиях, вероятно, сделает возможной «индивидуализацию» терапии для отдельных пациентов. Как ни один препарат нельзя признать лучшим для лечения всех пациентов с ПРЛ, так и ни один терапевтический подход не может быть лучшим для всех, несмотря на попытки их сравнивать. Терапевты должны направлять различные методики лечения на удовлетворение различных потребностей пациентов, а не пытаться применять фантастический лучший подход ко всем. Например, пограничные пациенты с серьезной склонностью к суицидальному поведению или нанесению себе увечий могут изначально лучше реагировать на когнитивно-поведенческие подходы, такие как ДПТ. Более высокоактивные пациенты обычно лучше воспринимают психодинамические программы. Финансовые или временные границы зачастую говорят в пользу сокращенных видов терапии, в то время как повторяющиеся деструктивные модели поведения могут диктовать необходимость долгосрочного и более интенсивного лечения.

Подобно тому как в большинстве медицинских специальностей (например, в офтальмологии) сформировались подобласти для более сложных ситуаций или частей органа (например, сетчатка, роговица), оптимальное лечение ПРЛ может двигаться в том же направлении. Скажем, специализированные центры лечения ПРЛ с опытными профессионалами, получившими специальное образование, могли бы предложить более эффективные режимы лечения.

 

Глава 9. Лекарственные препараты: наука и перспективы

 

Одна таблетка делает тебя больше, другая – меньше…

Из песни «Белый кролик» Jefferson Airplane

 

Врачи – это люди, которые прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего.

Вольтер

 

В то время как психотерапия признается основным методом преодоления ПРЛ, большинство планов лечения включают рекомендации по применению лекарственных препаратов. Тем не менее вопрос о приеме медикаментов зачастую представляет собой непростую дилемму для пациентов с ПРЛ. Некоторых очаровывает соблазнительное обещание того, что лекарства «исцелят» их «пограничность». Другие боятся, что их превратят в зомби, и противятся приему любых препаратов. Поскольку ученым пока не удалось выделить бациллу пограничности, нет никакого «антибиотика», который лечил бы все аспекты ПРЛ. Однако медикаменты полезны для лечения связанных симптомов (например, антидепрессанты от депрессии) и для укрощения саморазрушительных проявлений характера, таких как импульсивность.

Несмотря на сетования Вольтера, врачи все больше и больше узнают о том, как и почему лекарства вылечивают заболевание. Новые открытия в генетике и нейробиологии ПРЛ помогают нам понять, как и почему эти препараты могут быть эффективны.

 

Генетика

 

Конечно, споры о врожденном и приобретенном в отношении причин физических и психических заболеваний бушуют уже на протяжении десятилетий, но наращивание знаний о наследственности, генетическом картировании и молекулярной генетике за прошедшую четверть века позволило нам лучше понять роль природы. Один из подходов к этой дискуссии предполагает исследование близнецов: идентичные близнецы (обладающие одинаковым набором генов), принятые на воспитание в разные семьи, изучаются спустя некоторое количество лет на предмет заболевания. Если один из близнецов проявляет признаки ПРЛ, вероятность того, что и другой, воспитанный в иной обстановке, также получит диагноз ПРЛ, составляет от 35 до 70 % в отдельных исследованиях, что придает больше веса аргументу о врожденных причинах[142]. Специфические пограничные черты, такие как тревожность, эмоциональная лабильность, суицидальные наклонности, импульсивность, злость, охота за острыми ощущениями, агрессия, когнитивные искажения, путаница с идентичностью и проблемы в отношениях, тоже могут быть во многом обусловлены генетически.

Наследственность также касается и членов семьи. Среди родственников людей с ПРЛ обычно чаще встречаются перепады настроения, повышенная импульсивность, злоупотребление наркотиками и алкоголем и расстройства личности, особенно ПРЛ и антисоциальное расстройство[143].

Наша человечность берет начало в сложной и уникальной цепочке хромосом, которые формируют индивидуальность. Хотя один конкретный ген сам по себе не решает нашу судьбу, комбинация кодов ДНК на различных хромосомах все же играет роль в уязвимости к болезни. Отдельные гены уже были ассоциированы с болезнью Альцгеймера, раком груди и другими заболеваниями; тем не менее другие локусы хромосом и факторы окружающей среды тоже имеют определенное значение. Молекулярная генетика идентифицировала конкретные изменения в генах (полиморфизмы), которые связаны с ПРЛ. Любопытно, что те же гены влияют на выработку и обмен нейромедиаторов: серотонина, норэпинефрина и дофамина. Эти вещества способствуют коммуникации между клетками мозга и влияют на включение и выключение определенных генов. Было установлено, что изменения в перечисленных нейромедиаторах связаны с расстройствами пищевого поведения, дерегуляцией импульсов и чувствительностью к боли.

 

Нейроэндокринология

В пограничную патологию вовлечены и другие эндокринные (гормональные) нейромедиаторы. Нарушение регуляции NMDA (N-метил-D-аспартат) было отмечено при ПРЛ и при некоторых других заболеваниях и связано с диссоциацией, эпизодами психоза и повреждением когнитивных способностей[144]. Нарушения в опиоидной системе организма (связанные с эндорфинами) были доказаны при ПРЛ и привязаны к диссоциативному опыту, болевой чувствительности (особенно среди индивидов, наносящих себе ранения) и злоупотреблению опиатами[145]. Ацетилхолин – еще один нейромедиатор, влияющий на память, внимание, обучаемость, настроение, агрессию и сексуальное поведение и связанный с ПРЛ[146].

Хронический или повторяющийся стресс может также нарушить нейроэндокринный баланс. Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA), которая выделяет кортизол и активирует иммунную систему организма. В обычной ситуации острого стресса эта система активирует продуктивные механизмы «бей или беги». Внутренний механизм обратной связи действует как термостат, чтобы затем выключить ось и вернуть организм в состояние равновесия. Тем не менее продолжающийся стресс нарушает этот регенеративный цикл, и стрессовая реакция продолжается и не ослабевает, оказывая негативный эффект на тело, в том числе сокращая характерные зоны мозга. Эта модель развития наблюдается при нескольких расстройствах, включая ПРЛ, ПТСР, глубокую депрессию и некоторые тревожные расстройства.