Поздняя, или III стадия

Толерантность к никотину падает. Высокие дозы никотина вызывают явления дискомфорта. Психическое влечение падает, комфортных со­ стояний практически не бывает. Курение становится автоматическим. Физическое влечение проявляется в виде неглубокой абстиненции. Соматически отмечаются признаки изменения деятельности сердечно­ сосудистой системы, предрака и рака, а также выраженной неврасте­ нии. Абстиненция неглубокая, проявляется по-разному. Это могут быть чувство тяжести в голове, сильная головная боль, снижение или потеря аппетита, употребление большого количества жидкости, мы­ шечный и вегетативный дискомфорт (потливость, колебание темпера­ туры тела, нарушение пульса). Могут отмечаться повышенная раздра­ жительность, снижение памяти и работоспособности. Появляется же­ лание выкурить сигарету натощак. Это стремление обусловлено необ­ ходимостью снять неприятные ощущения, появляющиеся по утрам, особенно кашель (утренний кашель курильщика). Нарушается сон, временами курильщик просыпается ночью, чтобы выкурить папиросу или сигарету.

Курение является одной из причин развития нервных расстройств у подрост­ ков. Они становятся раздражительными, вспыльчивыми, плохо спят, появляется рассеянность, ослабевает внимание, нарушаются память, умственная деятельность. Особая вредность курения для подростков объясняется еще и тем, что, стремясь скрыть свой порок от родителей и учителей, они курят тайком, торопливо, затя­ гиваясь табачным дымом. В таких условиях в табачный дым переходит большее количество вредных веществ; кроме того, при медленном сгорании табака в дым переходит 20% никотина, а при быстром — свыше 40%. Много табачных ядов находится в дыму при докуривании сигареты или папиросы до конца. Причиной курения в детском, подростковом возрасте являются прежде все­ го любопытство, подражательство, стремление не отстать от других, казаться взрослым. Ребенок, подросток, видя, как курят взрослые, его сверстники, стре­ мится познать вкус табака. Знакомство не всегда бывает удачным, чаще всего от неопытности первые сигареты вызывают неприятные ощущения в виде су­ хости во рту, кашля, головной боли, головокружения, рвоты. Однако стремле­ ние не отстать толкает на повторные пробы, затем наступает постепенное при­ выкание. Появляются приятные ощущения, стимулирующие увеличение количества выкуриваемых сигарет. А подросток чувствует себя удовлетворен­ ным, так как сумел преодолеть барьер, отделяющий его от взрослого. В последние годы курение стало широко распространяться среди девочек, что можно объяснить их желанием не отстать от моды, самоутвердиться в кругу своих сверстников. Никотин для растущего женского организма еще более вреден, поскольку девочке предстоит стать матерью, а она становится в какой-то мере инвалидизированной, так как многие годы до этого системати­ чески отравляла свой организм курением, что совершенно недопустимо. С 1970 года ВОЗ ведет планомерную активную борьбу с табакокурением. Этот призыв поддержан правительствами многих стран мира. В ряде государств запрещены реклама табачных изделий и курение в общественных местах, на табачных изделиях пишется предупреждение о вреде курения, ведется соответствующая пропаганда при помощи средств массовой информации. Проводимая работа приносит свои результаты, поскольку в не­ которых странах наблюдается тенденция к снижению числа курящих.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей (F18) В 1960-х годах появились первые сообщения о злоупотреблении детьми в США и странах Европы нюханьем клеев, бензина и других ароматических веществ с целью вызвать токсикоманическое опьянение. Таких летучих аро­ матических веществ известно довольно много, поскольку они представляют собой различные растворители, очистители, синтетические клеи, лаки, нитро­ краски, средства для выведения пятен, широко используемые в промышлен­ ности и бытовой химии. Согласно МК.Б-10 они отнесены к категории летучих растворителей (ЛР), что указывается в названии вида злоупотребления. Летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции УГЛЕВОДОРОДЫ:

A. Алифатические • Ацетилен • Бутан • Изобутан (2-метилпропан) • Гексан • Пропан

 Б. Алициклические/ароматические • Циклопропан (триметилен) • Толуол (толуол, метилбензол, фенилметан) • Ксилол (ксилол, диметилбензол)

B. Смешанные • Бензин • Петролейные эфиры

 Г. Галогенизированные • Бромдифторхлорметан • Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан) • Дифторхлорметан (фреон 22) •

КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ: • Ацетон (диметилкетон пропанон) • Бутатанон (2-бутанон, метилэтилкетон) • Бутилнитрит Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в молодеж ной среде. Злоупотребляют нюханьем дети с возраста 6—8 лет, основную группу составляют дети и подростки 12—15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого социального уровня. Возрастными особенностями определяется групповой мо тив использования Л Р. Способ злоупотребления часто определяется физичес кой формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вдыхания - с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обес печивает относительно постоянную концентрацию вещества. В данном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумажного, пластико вого), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непосредственно и какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежы или носовой платок); они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезан ной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться так же из аэрозольных распылителей или огнетушителей, содержащих бромдиф торхлорметан. Эти продукты могут разбрызгиваться или распыляться под одеялом либо их можно вдыхать непосредственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного пожара или взрыва. Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии, содержащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При комнатной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема могут быть получены пары в объеме, превышающем в 200—300 раз объем вытеснителя. Токсикомана как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение oтдается продуктам со значительным содержанием вытеснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими веществами, дезодорантам и пулеверизаторам для борьбы с насекомыми. Если вдыхать некоторые компоненты нельзя как, например, хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходи ло в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежелательные компоненты аэрозоля. Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природным) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент метан не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время газ используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах и турис тских газовых печках, обычно состоит из бутана с небольшими добавками изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсикоманов. Сообщалось о случаях использования 5—10 баллончиков в день. Имеет место также злоупотребление газом из более крупных емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются до относительно высокого давления, и для получения газа обычно требуется клапан. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжиженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления очень легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40 °С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких. При злоупотреблении содержащимся сжиженным нефтяным газом из баллончиков для заправки зажигалок возникает опасность пожара и взрыва.

Действие ЛР. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы. При вдыхании бензина опьянение обеднено. Продуктивная симптоматика ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализацией представлений и умеренно выраженными нарушениями восприятия объемов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройство схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онейричекие эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5—2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, зат­ руднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечаются головная боль, тошнота, рвота. Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженнос­ тью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начина­ ется регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается непереносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для употребляющих (нюхающих) Л Р. Переход на систематическое употребление часто отмечается после 4—5 повторений вдыхания Л Р. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая фаза опвянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им уп­ равлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР возрастает в 2—3 раза. Больные способны контролировать вдыхания, со­ хранять и поддерживать определенную глубину опьянения. Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотиза­ ции. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на вто­ рой план, при этом формируется маленькая группа из 2—3 человек, употреб­ ляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас Л Р. Влечение приобретает неуправляемый характер, по­ скольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребле­ ние Л Р. Часто применение ЛР является признаком группового поведения под­ ростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет наблюдаются дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16—17 лет при обрыве злоупотребления ЛР проявля­ ется абстинентный синдром. Абстинентный синдром возникает на 3—6-м мес систематического злоупот­ ребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражитель­ ности, подавленного настроения появляются тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судо­ рожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникают тревожность, замкнутость, насторо­ женность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоян­ ны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, воз­ никают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения, угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскли­ вым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы. При хчоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишеч­ ника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4—6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны рас­ стройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжи тельность абстинентного синдрома до 10—15 дней, состояния неустойчивом равновесия — до 1,5—2 мес [Пятницкая И.Н., 1994].,: С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формируется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желаемую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия» Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в ком­пании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в больше! степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраня­ется отстраненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачивается до 20—30 мин, после чего требуется повторение вдыхания, Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота; головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключающаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успоко­ иться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивав! пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступ­ ления, в том числе и сексуальные. Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление послед­ ствий и осложнений злоупотребления Л Р. Уже в течение первых недель теря­ ется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегаю! из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, на­ силие, грабежи). Через 2—3 месяца систематического употребления ЛР наглядно отмечается снижение интеллектуального уровня. Пациенты не проявляют ин­ тереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с по­ вторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психооргани ческого синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются при знаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикома нии, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этол случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом. Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, сани тарной запущенностью. Вне абстиненции выражены вегетативная дистония гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермо графизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей раз виваются токсические гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен. Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдрои обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злока чественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженной психоорганического синдрома, за 1,5—2 года приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2—3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются.

    28. этапы лечения наркологических заболеваний

Лечение наркоманий в настоящее время симптоматично, так как недостаточно знаний о механизмах патогенеза наркоманий.

Основные принципы лечения наркозависимых: важным признаком является этапность:

1)предварительный этап, включает дезинтоксикацию, общеукрепляющую и стимулирующую терапию с отнятием наркотического вещества (начинается с прекращения приема наркотика. (осуществляется 3 методами: внезапный(у молодых на начальных этапах заболевания), быстрый и медленный в теч нескольких дней(у пожилых, соматических больных во 2 и 3 стадии болезни). Прекращение приема приводит к синдрому абстиненции

Адреноблокаторы (пирроксан купирует наркотические абстиненции, помогает при бессонице и снижает тягу к наркотику)

Транквилизаторы (при тревозном состоянии, страхах, расстройствах сна- элениум, диазепам (седексен, реланиум), триоксазин)

Нейролептики(при возбуждении, бессонице аминазин, тизерцин)

Детоксикационная терапия(магния сульфат, тиосульфАТ натрия с глюкозой)

Витаминотерапия(А, группы Б1,6,12, с)

Психотерапия

Физиотерапия

При болях(анальгетики-анальгин)

2)основной этап, направлен на активное противонаркотическое лечение

Психотерапия(гипноз с внушением отвращения, установка на выздоровление)

Медикаментозное лечение (магния сульфат, пирацетол. при повторных абстинентных состояниях все также как и на 1 этапе)

Физиотерапия(ванны, души, гальванизация, электрофорез, электросон)

Трудотерапия(привлечение к труду начиная с малых нагрузок)