Для студентов IV курса лечебного факультета

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1. Тема занятия: ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА (ЯК, БК).

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: неспецифические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – это иммуновоспалительное эрозивно-язвенное поражение толстой и/или тонкой кишки, к которым относится язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Диагностика, лечение, дифференциальный диагноз этих заболеваний является сложной задачей, поэтому знание клинико-диагностических маркеров ЯК и БК является необходимым для врача. 

3. Цель практического занятия:

Этиология неспецифических ВЗК неизвестна, поэтому студент должен знать особенности патогенеза и анатомо-морфологических изменений при ЯК и БК.

ЯК: необходимо знать классификационно-оценочные критерии болезни, индекс клинической активности и эндоскопический индекс, основные клинические проявления ЯК – боли, тенезмы, ректальные кровотечения, осложнения (местные и общие), внекишечные проявления (поражение суставов, печени, глаз, кожи, почек).

БК: знать особенности клинических проявлений заболевания, классификацию, индекс активности по Бесту (1976), внекишечные проявления БК.

Студент должен знать: методы диагностики ЯК, БК (ректороманоскопию, ирригографию, колоноскопию, морфологические и эндоскопические маркеры, данные анализа крови, копрологическое и бактериологическое исследование кала).

Студент должен уметь: выявлять с помощью анамнестических и физикальных данных признаки неспецифических ВЗК (абдоминальный синдром, лихорадка, ректальные кровотечения, тенезмы, боль при пальпации кишечника, наличие свищей); оценить результаты лабораторных собрать анамнез болезни, клинически оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований при ЯК и БК (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, данные ректороманоскопии, ирригографии, колоноскопии, морфологического исследования биоптата); провести дифференциальный диагноз между ЯК, БК, ишемическим колитом, специфическими ВЗК (амебиаз, балантидиаз, туберкулез), дивертикулярной болезнью, опухолью кишечника; сформулировать и обосновать диагноз ЯК и БК; обосновать программу лечения ЯК и БК с применением глюкокортикоидов (местное и системное применение), иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфан), 5-АСК (местное и системное применение), показания к хирургическому лечению.

Студент должен владеть: навыками опроса и обследования больного с заболеваниями кишечника; составлением программы лабораторно-инструментального обследования больных; владеть методами оказания неотложной помощи при осложнениях ЯК и БК; методикой выбора дифференцированной терапии при ЯК и БК в зависимости от стадии заболевания.

4. Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

Студент должен знать: методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики БК и ЯК, современные классификационные критерии диагностики ЯК и БК; дифференциальную диагностику, принципы лечения ЯК и БК.

Базисные разделы смежных дисциплин для повторения: анатомия, физиология, патофизиология кишечника, пропедевтика внутренних болезней.

Контрольные вопросы по теме ЯК и БК:

1. Определение ВЗК.

2. Внекишечные проявления ЯК, БК.

3. Клинические проявления ЯК.

4. Клинические проявления БК.

5. Патофизиологические изменения при ЯК и БК.

6. Классификация ЯК.

7. Классификация БК.

8. Инструментальные методы диагностики ЯК.

9. Инструментальные методы диагностики БК.

10. Дифференциальный диагноз между ЯК и БК.

11. Дифференциальный диагноз с ишемическим колитом, специфическими заболеваниями кишечника (амебиаз, балантидиаз).

12. Осложнения, которые наиболее часто встречаются при БК?

13. Какие осложнения наиболее часто встречаются при ЯК?

14. Какие лекарственные препараты являются базисными при ЯК?

15. Назовите программу лечения БК.

16. Назовите схемы поддерживающей терапии ЯК и БК.

5. Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов (см. в приложении 1).

6. Тестовые задания для самоконтроля при подготовке к занятию (см. в приложении 2).

7. Рекомендуемая литература:

Обязательная:

а) Лекция.

б) Ивашкин В.Т.,Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И.и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. Рос журнгастроэнтеролгепатолколопроктол 2015; 1: 48-65.

в) www.gastro.ru

г) Внутренние болезни. Мартынов А.Н., Мухин Н.Н., Моисеев В.С. – М., Гэотар – Мед, 2012.

Дополнительная:

а) Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России. Болезнь Крона у взрослых. 2016, 56 с. (www.gastro24.ru).

б) Рекомендации Европейской организации болезни Крона и колита (EuropeanCrohn’sandColitisOrganisation, ECCO) и Европейской федерации ассоциаций пациентов с болезнью Кронаиязвеннымколитом (European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations, EFCCA) дляпациентовсболезньюКрона (БК). 2017, 35 с. (ukrgastro.com.ua).

в) гастроэнтерологических заболеваний. Пермь, 2012, 2014.

г) Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. С-Пб, 2012.

д) www.сonsilium medicum.ru

е) www.РГА.ru

1. Работа на занятии:

План занятия: в начале занятия преподаватель проводит устную или письменную проверку исходных знаний студентов (контрольные вопросы или тестовый контроль). Затем студенты проводят курацию своих больных. Следующий этап: разбор тематического больного (хронический колит или хронический энтерит; желательно из курируемых студентами больных). Куратор (в учебной комнате) докладывает жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни больного, объективные данные при поступлении. Затем в палате студенты обследуют больного (дополнительные вопросы, пальпация органов брюшной полости, общий осмотр больного).

Дальнейшее обсуждение проводится в учебной комнате (предварительный диагноз, план обследования больного для подтверждения диагноза). Студенты знакомятся с результатами обследования больного. С учетом клинических, лабораторно-инструментальных методов проводят дифференциальную диагностику, устанавливают окончательный диагноз, обосновывают его на основании жалоб, анамнеза жизни, объективных данных, лабораторно-инструментальных методов обследования, формулируют диагноз согласно современной классификации.

Обращается внимание на дифференциальные отличия между ЯК и БК (в зависимости от диагноза разбираемого больного). Затем обсуждаются принципы лечения ЯК и БК.

В конце занятия проводится контроль полученных знаний (решение ситуационных задач, просмотр рентгенограмм кишечника).

9. Место проведения занятия: учебная комната, больничная палата.

10. Оснащение занятия: истории болезни, схемы-планшеты, рентгенограммы кишечника, ситуационные задачи, текущий тестовый контроль.

11. Время проведения занятия: 4 часа, 9.00-12.15.

12. Форма отчетности студента: ответы на контрольные вопросы, тесты, устные ответы с оценкой знаний, решение ситуационных задач.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Ситуационные задачи по теме "ВЗК: язвенный колит, болезнь Крона"

ЗАДАЧА №1

Мужчина 32 лет предъявляет жалобы на неоформленный стул с примесью крови до 10 раз в сутки, схваткообразные боли внизу живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3 месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил. Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных вредностей нет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы бледные, влажные. Рост - 175 см, вес - 58 кг. В лёгких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации - ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС - 98 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень по Курлову – 9*8*7 см. Размеры селезёнки – 6*4 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,7*1012 /л, Hb - 108 г/л, цветовой показатель - 0,6, тромбоциты – 270*109 /л, лейкоциты - 7,0*109 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%, СОЭ - 22 мм/ч. Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - 5-6 в поле зрения. Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан

 

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1)    Ваш диагноз и его обоснование.

2)    Какие дополнительные методы исследования нужно сделать?

3)    Принципы лечения больного.

 

ЗАДАЧА №2

Пациент Д., 42 года, жалуется на боли в правой подвздошной области спастического характера. Полуоформленный стул без патологических примесей 7-8 раз в день. Повышение температуры тела до 38 градусов. Общая слабость, головокружение, одышка при быстрой ходьбе. Болеет около года. За период болезни похудел на 3 кг.

Объективно: питание умеренно снижено. Кожа бледная. Под кожей верхней трети правой голени пальпируется плотный узел размером 6х4 см, кожа над ним гиперемирована. Щитовидная железа, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Короткий, мягкий систолический шум на верхушке сердца. Язык сухой, покрыт у корня сероватым налетом. Живот умеренно вздут в правой подвздошной области. При пальпации определяется боль в проекции терминального сегмента подвздошной кишки и слепой кишки, которая ограничена в подвижности. Размер печени и селезенки не увеличен.

Общий анализ крови: гемоглобин 85 г / л, эритроциты 3,5 млн. СОЭ, 48 мм / час

Биохимический анализ крови: сывороточное железо 5 мкмоль / л (<Н), ферритин 10 мкмоль / л (<Н) СРБ (<Н).

Колоноскопия: сегментарный характер изменений в слепом и терминальном сегменте подвздошной кишки (общая длина изменений -24 см). Области нормальной слизистой оболочки чередуются с трансмуральными изменениями в слизистой оболочке, в которых имеются глубокие язвы, трещины, отек слизистой оболочки без контактного кровотечения, своего рода «булыжная мостовая»

Вопросов.

1. Обоснуйте предварительный диагноз

2. Сделать дифференциальный диагноз

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

4. Лечение

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Тесты текущего контроля по теме "Язвенный колит. Болезнь Крона"