В настоящее время сложная, многофакторная природа шизофрении не вызывает сомнения у большинства авторов. Модель шизофрении, разработанная ученым из Питсбургского университета (США) Джозефом Зубиным (Zubin J. — 1987; Zubin J., Spring В. — 1976), представляет собой первый и самый известный вариант диатез-стрессовых моделей шизофрении (см. рис. 2). Модель впервые была описана и опубликована совместно с Б.Спрингом в середине 1970-х гг. прошлого века (Zubin J., Spring В. — 1976). Дж.Зубин определил уязвимость как снижение устойчивости к социальным стимулам (раздражителям). К созданию модели его привели как многолетние наблюдения за больными, так и участие в оживленных научных дискуссиях, посвященных этиологии шизофрении. Его опыт свидетельствовал о том, что крепелиновские критерии не охватывают большое число случаев болезни.
В качестве провокационных стрессоров Дж. Зубин рассматривает прежде всего критические жизненные события. Превращение этих событий, которые он назвал социальными стрессорами, в критические связано со слабостью регуляторных встречных ответов (буферных факторов или факторов совладания), которые может противопоставить им человек. В этом случае состояние кризиса переходит в психоз. Наряду с социальными стрессорами Дж. Зубин считает возможным существование и эндогенных стрессоров, таких, например, как биохимические изменения.
Важнейшим в рамках диатез-стрессовой модели является понятие факторов-модераторов, или промежуточных буферных факторов. От них, согласно Дж. Зубину, зависит, возникнет ли у уязвимой личности заболевание в ответ на воздействие стрессора. Он выделяет два таких модератора: 1) преморбидная личность', 2) социальная ниша. При благоприятных обстоятельствах — способности к совладанию со стрессом, социальной компетентности и социальной поддержке — эти факторы действуют как буферы: снижают остроту социального стресса, воздействующего на уязвимую личность. Если же личностные стратегии совладания со стрессом неэффективны, а ближайшее окружение не может обеспечить уязвимую личность конструктивной поддержкой и в ряде случаев даже является источником дополнитель-
79
ного стресса, то столкновение с определенными жизненными ситуациями может спровоцировать приступ психоза.
В своей концепции уязвимости он попытался объединить все имевшиеся на тот момент более или менее обоснованные данные о факторах уязвимости. Уязвимость по Дж. Зубину является муль-тикаузальной и включает биологические, психологические и социальные факторы. Он постулировал в качестве факторов уязвимости следующие: определенный генотип (в опоре на данные по сканированию генома и выявлению «генов-кандидатов»), химотип (дефекты дофаминэргической системы), нейрофизиологический тип (зрачковые реакции, медленные следящие движения глаз, повышенное время реакции), нейроана-томический тип (расширение желудочков, уменьшение объема мозга), экотип (миграции, социальная маргинальность, социальная изоляции, семейные дисфункции, нарушенная социальная сеть и т.д.); тип развития (время рождения, постнатальные травмы мозга, офтальмологические дефекты, дефицит межперсональных отношений в юности), тип научения (тяжелые нарушения коммуникации, дефицит социальных навыков, трудности переработки опыта).
Согласно Дж. Зубину, следует строго различать наличие самого психоза и предиспозиции — уязвимости к нему. Он развел уязвимость, как постоянно присутствующее свойство или черту {trait) и приступы или эпизоды болезни, как ограниченные по времени состояния {states). По мнению других экспертов, это снижало объяснительную силу модели для случаев хронического течения (Olbrich R. — 1987). Тем не менее ее появление в 1970-е гг. было важным шагом на пути синтеза накопленных в разных областях знаний в рамках биопсихосоциального системного подхода к шизофрении, который стимулировал дальнейшие междисциплинарные исследования. На нее неизменно ссылаются и авторы новейших сборников и руководств, посвященных исследованиям и психотерапии шизофрении (Roder V. et al. — 1995; Roder V., Medalia A. — 2010; Merlo M., Perns C, Brenner H. D. — 2002). Ниже она приводится в виде условной схемы (см. рис. 2).
Одной из наиболее полно интегрирующих различные данные о природе шизофрении и получившей широкое признание является трехфазная модель швейцарского психиатра Люка Чомпи (см. рис. 3), предложенная им в 1980-х гг., но до сих не утратившая своей актуальности (Ciompi L. — 1984, 1989; Perris С. — 2002). Подобно Дж. Зубину, от работ которого он отталкивался, Л. Чомпи подчеркивал, что современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего, органически обусловленного заболевания.
С 1963 по 1972 г. он возглавлял уникальный проект, инициированный директором психиатрической клиники Лозаннского
80
Стрессоры
Различные комбинации лиологических факторов
Уязвимость
Манифестация болезни
Рис. 2. «Модель уязвимости» Дж.Зубина
Фаза!
Генетические влияния