Примеры формулировки диагноза

1. Постпневмонический абсцесс средней доли правого легкого, средней степени тяжести, осложненный легочным кровотечением. ДН IIст.
2. Аспирационный абсцесс нижней доли левого легкого, тяжелое течение, осложненный ограниченной эмпиемой плевры. Острая дыхательная недостаточность III степени.
3. Острый стафилококковый абсцесс правого легкого с поражением нижней доли, тяжелое течение, эмпиема плевры. ДН III  ст.

Слайд 26

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Слайд 27

ЭТИОЛОГИЯ.

Инфекционные плевриты вызываются следующими микроорганизмами:

§ бактериями:

o пневмококк,

o стрептококк,

o стафилококк,

o гемофильная палочка,

o клебсиелла и др.;

§ микобактериями туберкулеза;

§ риккетсиями;

§ простейшими;

§ грибками;

§ вирусами.

Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются:

§ при пневмониях различной этиологии,

§ туберкулезе

§ абсцессе легкого.

У 95% больных по данным исследований биоптатов плевры выявляют туберкулезные поражения плевры.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

§ злокачественные опухоли;

§ системные заболевания соединительной ткани;

§ системные васкулиты;

§ травмы грудной клетки;

§ инфаркт легкого;

§ острый панкреатит;

§ инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

§ хроническая почечная недостаточность (≪уремический плеврит≫).

Слайд 28

ПАТОГЕНЕЗ.

Важнейшим условием развития инфекционных плевритов является проникновение возбудителя в плевральную полость одним из следующих путей:

1)  непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, расположенных в легочной ткани (пневмония, абсцесс, туберкулезное поражение легких);

2)  лимфогенное инфицирование полости плевры;

3)  гематогенный путь;

4)  прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях грудной клетки и операциях.

Проникшие в полость плевры инфекционные агенты непосредственно вызывают развитие воспалительного процесса в плевре. В ряде случаев большое значение имеет  предшествующая сенсибилизация организма инфекционным агентом (например, при туберкулезе).

В первые сутки развития плеврита наблюдается умеренный выпот в плевральную полость. При небольшом количестве выпота часть его всасывается, и на поверхности плевральных листков остается выпавший из экссудата фибрин — так формируется фибринозный (сухой) плеврит. Однако при высокой интенсивности воспалительного процесса создаются все условия для развития экссудативного плеврита.

В патогенезе канцероматозных плевритов значительную роль играет влияние на плевру продуктов обмена самой опухоли.

В развитии плеврита при системных васкулитах, системных болезнях соединительной ткани, при инфаркте миокарда имеют значение аутоиммунные механизмы.

Асептические травматические плевриты обусловлены реакцией плевры на излившуюся кровь, а также непосредственным ее повреждением (например, при переломе ребер).

Развитие плеврита при хронической почечной недостаточности обусловлено раздражением плевры выделяющимися уремическими токсинами.

Плеврит при инфаркте легкого обусловлен непосредственным переходом асептического воспалительного процесса на плевру.

Слайд 29

Накопление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушением функции органов дыхания и кровообращения.

Обнаружение экссудата становится возможным, когда его объем в плевральной полости начинает превышать 400 - 500 мл.

Гидротораксом принято называть плевральный выпот, связанный не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. По своему характеру это транссудат (в нем содержится белка не более 3%).

Гемотораксом называют скопление в плевральной полости крови, а хилотораксом — лимфы, эмпиемой — гнойного экссудата.

 

Слайд 30

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ(Е. В. Гембицкий, П. Г. Брюсов, 1991)

1. По этиологии:

§ инфекционные (с указанием возбудителя):

o пневмококковые,

o стрептококковые и стафилококковые,

o туберкулезные;

§ неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит):

o опухолевые плевриты,

o аллергические,

o аутоиммунные

o уремические,

o плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани,

o посттравматические,

o при инфаркте миокарда и др.;

§ идиопатические плевриты (неизвестной этиологии).

2. По клинико-морфологическим проявлениям:

§ Сухой (фибринозный):

o левосторонний,

o правосторонний,

o двусторонний,

o локализованный

o верхушечный,

o пристеночный,

o диафрагмальный;

§ экссудативный (выпотной) плеврит:

o по характеру выпота:

ü серозный,

ü серозно-фибринозный,

ü гнойный,

ü гнилостный,

ü геморрагический,

ü смешанный и др.;

o по локализацииэкссудата:

ü левосторонний

ü правосторонний,

ü двусторонний,

ü диффузный,

ü осумкованный.

 

Слайд 31

3. По течению:

§ острый;

§ подострый;

§ хронический:

o обострение,

o ремиссия.

4. По осложнениям:

§ смещение органов средостения,

§ ателектаз легкого,

§ острая легочно-сердечная недостаточность,

§ коллапс,

§ шок,

§ отек легких,

§ абсцесс легкого,

§ абсцесс печени,

§ абсцесс мозга,

§ септикопиемия,

§ плевральные сращения,

§ искривление позвоночника,

§ обызвествление плевры и др.

Слайд 32

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СУХОГО ПЛЕВРИТА.

У большинства больных заболевание начинается внезапно. Характерные жалобы больных:

§ боли в грудной клетке,

o появляется при глубоком вдохе,

o усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону,

o при смехе и чихании.

o локализуется в передних и нижнебоковых отделах.

§ повышение температуры тела,

§ общая слабость.

§ высоте вдоха часто появляется кашель

§ преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах,

§ головная боль.

При осмотре — больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на больном боку, или сидит наклонившись в пораженную сторону (уменьшается трение листков плевры, а значит и уменьшается боль). Дыхание поверхностное, учащенное. Заметно отставание пораженной половины грудной клетки.

Пальпация выявляет болезненность и ригидность мышц.

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации определяется шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами. При надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается. После кашля, в отличие от влажных хрипов, шум трения не меняет своего характера.

Слайд 33

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА.

Жалобы пациентов:

§ лихорадочное состояние,

§ боль или тяжесть в боку,

§ одышка (она появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавливанием легкого).

§ Кашель:

o обычно бывает сухим,

o иногда совсем отсутствует.

Общее состояние обычно тяжелое, особенно при гнойном плеврите, который сопровождается высокой лихорадкой с большими размахами суточной температуры, ознобом, признаками общей интоксикации.

При осмотре: асимметрия грудной клетки, которая возникает за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пациенты принимают вынужденное положение — лежа на больном боку, а при больших выпотах — полусидя. Отмечается цианоз и набухание шейных вен.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится.

При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется тупость. Чаще всего верхняя граница тупости представляет собой изогнутую линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса.

Слайд 34

При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. В верхней зоне притупления может прослушиваться шум трения плевры, который появляется в начале и при рассасывании экссудата. Бронхофония над зоной экссудата не определяется. Сердце обычно смещено скопившимся экссудатом в здоровую сторону, определяется тахикардия. Артериальное давление может понижаться.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболевания колеблется от 1,5 до 2 месяцев. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в плевральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.

В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выраженной интоксикации может наблюдаться развитие острой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности.

В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: костальный, диафрагмальный, медиастинальный. Течение ограниченных плевритов длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плевритах, которые могут сопровождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.

Слайд 35

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК: на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии — лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

О AM: на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.

Рентгенологически выявляется плотная гомогенная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдается облитерация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, а также рентгенологическое исследование пациента на больном боку.

УЗИ плевральной полости позволяет выявить наличие в плевральной полости уже 10—20 мл жидкости.

При подозрении на туберкулез проводится проба Манту.

Бронхоскопия с осмотром бронхиального дерева и взятием промывных вод бронхов на цитологическое исследование может помочь в дифференциальной диагностике парапневмонических, туберкулезных и опухолевых плевритов.

Для уточнения диагноза, определения характера плевральной жидкости и с лечебной целью применяется плевральная пункция (торакоцентез).

Внешний вид эвакуированной во время плевральной пункции жидкости имеет важное диагностическое значение. По цвету и запаху экссудата в ряде случаев можно судить о природе заболевания. Мутная жидкость с гнилостным запахом свидетельствует об эмпиеме (гнойный плеврит), о наличии анаэробной инфекции. О хилезном экссудате свидетельствует получение при пункции мутной, молочно-белого или слегка розового цвета жидкости без запаха, х арактерен чаще всего для злокачественных новообразований. При длительно текущих паразитарных инфекциях, туберкулезенаблюдается мутная, желтовато-коричневая, опалесцирующая жидкость, без запаха. При получении геморрагического экссудата следует проводить дифференциальную диагностику между тромбоэмболией легочной артерии, онкологической патологией, перенесенной травмой грудной клетки, не исключая при этом и туберкулез плевры.

 

Слайд 36

РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

В общей структуре заболеваемости рак легкого занимает первое место и составляет 15,6% от всех онкологических заболеваний. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40—60 лет.

МКБ-10

· С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого

· С34.0 Главных бронхов.

· С34.1 Верхней доли бронхов или легкого

· С34.2Средней доли бронхов или легкого

· С34.3Нижней доли бронхов или легкого

· С34.8Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

· С34.9Бронхов или легкого неуточненной локализации.

Слайд 37

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Этиология рака легких окончательно не ясна. Отмечено, что ряд факторов способствует развитию рака легких:

1. Воздействие канцерогенных веществ:

§ при вдыхании пыли в горнорудной промышленности:

o никеля,

o кобальта,

o железа;

§ ароматических веществ,

§ продуктов неполного сгорания топлива в автомобильных двигателях.

2. Воздействие табачного дыма.

3. Хронические воспалительные процессы в легких.

4. Отягощенная наследственность.

 

Первичный рак легких развивается в 90% случаев из железистого эпителия крупных бронхов, чаще локализуется в верхней доле правого легкого. Опухоль растет экзофитно-эндобронхиально с последующим закрытием просвета бронха и нарушением его проходимости. Кроме того, развитие патологического процесса идет перибронхиально с переходом на близлежащую легочную ткань и органы средостения.

По микроскопическому строению различают:

§ плоскоклеточный рак;

§ аденокарциному;

§ крупноклеточный;

§ мелкоклеточный рак.

Закрытие долевого бронха приводит к развитию обтурации (лат. obturatio — закупоривание) бронха с формированием ателектаза. Одновременно возникают условия для развития вторичного воспалительного процесса в зоне поражения. Метастазирование рака легких идет по лимфатическим, кровеносным путям. Наиболее часто метастазирование по лимфатическим путям приводит к поражению регионарных лимфатических узлов, плевры с развитием серозно-геморрагического плеврита. Внелегочные метастазы поражают печень, мозг, кости, костный мозг и другие органы.

Слайд 38

КЛАССИФИКАЦИЯ(А. X. Трахтенберг, 1987 г.; М. И. Давыдов, Б. Е. Палацкий, 1994 г.)

1 .Центральный рак:

§ эндобронхиальный,

§ перибронхиальный,

§ разветвленный.

2. Периферический рак.

3. Атипические формы, связанные с особенностями проявления метастазов (медиастинальная форма, милиарный карциноматоз, костная, мозговая, почечная формы и др.).

Центральный рак — опухоль, возникающая из эпителия главного, долевого или сегментарного бронха.

Периферический рак — опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов вплоть до бронхиол или из альвеолярного эпителия.

Слайд 39

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ РАКА ЛЕГКОГО

Центральный рак:

1-я стадия — опухоль сегментарного бронха при отсутствии метастазов;

2-я стадия — опухоль в пределах бронха, метастазы определяются в легочных лимфатических узлах;

3-я стадия — опухоль распространяется на соседний долевой бронх или главный бронх, а метастазы поражают грудные лимфатические узлы;

4-я стадия — опухоль распространяется на трахею, на рядом расположенные органы, имеются отдаленные метастазы.

Периферический рак:

1-я стадия — опухоль размером до 3 см в диаметре, метастазов нет;

2-я стадия — опухоль размером до 6 см, метастазы определяются в отдельных бронхолегочных лимфатических узлах;

3-я стадия — опухоль в размере 6 см в диаметре и выходит за пределы доли, прорастает в соседние органы с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы;

4-я стадия — опухоль на большом протяжении с прорастанием рядом расположенных органов и метастазами в отдельные органы.

 

Слайд 40

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частым ранним симптомом является кашель (до 80% случаев). Кашель, особенно вначале, бывает сухим, временами надсадным, нередко постоянным. Позднее, при присоединении воспаления и нарастании обструкции пораженного бронха, кашель становится влажным, отделяется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.

Кровохарканье отмечается примерно у половины больных. В поздних стадиях типичным симптомом для рака легкого является мокрота цвета «Малинового желе».

Одышка отмечается у 30—40% больных раком легкого. При этом, чем крупнее просвет пораженного бронха, тем ярче выражен симптом одышки.

Боль в грудной клетке различного характера и интенсивности отмечают у 60-65% больных.

Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого является частое развитие обтурационной пневмонии. Она развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза и может рецидивировать.

Методы физикального обследования (осмотр, перкуссия, аускультация) в диагностике рака легкого имеют второстепенное значение, особенно при распознавании его на ранних стадиях. В поздние стадии болезни клиническая картина связана с распространением опухоли за пределы легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нерва, а также с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и органы. В таких случаях физикальное обследование становится достаточно информативным.

Слайд 41

При осмотре:

§ асимметрию грудной клетки,

§ отставание при дыхании ее одной половины от другой,

§ увеличение надключичных лимфатических узлов,

§ расширение вен шеи и грудной клетки.

§ ателектаз доли или всего легкого проявляется:

o усилением голосового дрожания,

o притуплением перкуторного звука,

o жестким дыханием, влажными хрипами.

Пальпация в ряде случаев выявляет увеличение печени, периферических лимфатических узлов.

Среди наиболее частых симптомов при запущенных формах рака легких выявляются симптомы, обусловленные врастанием опухоли в соседние органы:

§ Сдавление верхней полой вены вызывает набухание яремных вен,

§ отечность шеи, лица, верхних конечностей (≪воротник Стокса≫);

§ сдавление шейного симпатического нерва — синдром Горнера (западание глазного яблока, сужение зрачка и опущение века);

§ инфильтрация блуждающего нерва (развитие пептической язвы желудка, метеоризм);

§ сдавление возвратного нерва (осиплость голоса);

§ врастание в пищевод (дисфагия);

§ образование бронхо-эзофагальных свищей;

§ сдавление пищеварительного нерва (релаксация диафрагмы, икота, боли в плече);

§ врастание в плевру (серозный, геморрагический, гнойный плеврит или спонтанный пневмоторакс).

Метастазы резко меняют и без того пеструю картину заболевания. На первом месте по частоте органов, в которые происходит метастазирование рака легкого, стоит печень, затем кости, надпочечники, почки, головной мозг.

 

Слайд 42

Симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм:

§ общая слабость,

§ утомляемость,

§ снижение трудоспособности,

§ похудание,

§ повышенная температура тела

§ кахексия.

Из большого числа экстрапульмональных проявлений рака легкого наиболее часто (в 7—10% случаев) встречается артропатия. Изменяются в виде муфтообразных утолщений кости, вовлекаются в процесс мелкие и крупные суставы. Появляются болезненность в костях, ограничение подвижности суставов, симптомы «барабанных палочек», «часовых стеклышек».

Таким образом, подозрение на рак легкого должно возникнуть при обследовании пациентов:

1) с повторяющимися скоротечными пневмониями и «простудными» заболеваниями;

2) с отсутствием объективного эффекта от противовоспалительного лечения пневмонии, проводимого в течение 2 -3 недель;

3) с явлением полиартрита, не поддающегося лечению, или с быстроразвивающимися (за 2—3 недели) симптомами «барабанных палочек» и «часовых стрелок» даже при отсутствии легочных жалоб;

4) с внезапно, без видимых причин, ≪потерявшими голос ≫ и с развившимся синдромом Горнера;

5) всех мужчин старше 50 лет, обратившихся с легочными жалобами;

6) мужчин с гинекомастией.

Слайд 43

Л АБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

§ Увеличение СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях.

§ Анемия, если она не связана с кровохарканьем, может быть проявлением метастатического поражение костного мозга, печени или следствием раковой интоксикации.

§ Снижение уровня общего белка, повышение уровня билирубина могут быть отражением метастатического процесса.

§ Функциональное исследование легких и электрокардиография не дают возможности подтвердить или исключить рак легкого.

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

А. Стандартная рентгенография или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого, а периферический — плотной округлой тени диаметром 1— 5 см, чаще в верхних долях;

Б. Томография;

В. Контрастное исследование пищевода для оценки медиастинальных лимфатических узлов.

2.   Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов): обнаружение опухолевых клеток.

3.   Бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования.

 

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализированных стационарах, в онкологических диспансерах, применяются: радионуклидные методы; дополнительные рентгенологические исследования (компьютерная томография, бронхография, ангиография бронхиальных артерий), хирургические подходы (пункция или биопсия подключичных лимфатических узлов, диагностическая торакоскопия или торакотомия); выявление опухолевых маркеров.

 

 

3. Условия проведения занятия: мультимедийная презентация, Фотографии препаратов.

4. Рекомендуемая литература

Основная литература

1./ Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Т.1, М., ГЭОТАР-Медиа, 2012-10-27

2./ Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 800с.

3./ Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 1999. – 622 с.

4./ Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований, М., Медицина, 2005.

 

5. Автор разработки:                                В.Г. Коровушкина

Дата составления 26 августа 2014 г.