Дифференциальная диагностика висцеральных и соматических болей

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные, париетальные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастической, жгучей, не имеет четкой локализации. Нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями – потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью.

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов пищевода, органов брюшной полости, малого таза, иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль передается по спинномозговым афферентным путям. Висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов и небольшим количеством в них нервных окончаний по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоны восприятия висцеральной боли размыты и ограничиваются эпигастральной, мезогастральной (параумбиликальной) и гипогастральной областью. При повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, билиарных протоков, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область; при патологии тонкой, слепой кишки – в мезогастральную; при поражении толстой кишки, органов малого таза – в гипогастральную. Проекция висцеральной боли представлена на рисунок 1(Приложение 1). При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Характерны сопутствующие вегетативные реакции – слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, например при желчной, кишечной или почечной колике, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Одним из вариантов абдоминальной боли вследствие органических причин может быть париетальная боль, возникающая из-за вовлечения в патологический процесс брюшины. Такая боль в основном острая, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Париетальные боли возникают при повреждении париетального листка брюшины, которая иннервируется межреберными и диафрагмальными нервами. По своему характеру боль соматическая, носит острый характер, имеет четкую локализацию и зоны восприятия, соответствующие проекции участка поврежденной брюшины на переднюю брюшную стенку. Проекции париетальной боли представлены на рис. 2(Приложение 2) [29].

Из-за большого количества синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирующего характера боли. Под иннервацией понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.

Отраженные (иррадиирующие) боли локализуются в различных областях, часто удаленных от патологического очага и могут быть связаны с заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости, и через афферентные нейроны проецироваться на ту или иную область живота. Кроме того отраженная боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую с пораженным органом брюшной полости корешковую иннервацию.

Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза биологически активных субстанций. Данная боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами.

Психогенные боли возникают при отсутствии очага раздражения, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Характер этих болей определяется особенностями личности (наблюдаются у лиц с психоэмоциональными нарушениями). Психогенная боль постоянная, тупая, монотонная, длительная, продолжается месяцами, сочетается с болевым синдромом другой локализации (головная боль, боль во всем теле) и прекращается или уменьшается в условиях психического покоя, отсутствует во время сна. Положительный эффект достигается при лечении этой боли психотропными средствами.

При функциональных заболеваниях механизмы формирования боли различны и могут носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирущим и/или психогенным механизмами. Преимущественно боль носит дневной характер, редко возникает во время сна [36;46]

Для верификации причин боли важно оценить ее со всех известных позиций.

Следует определить острый или хронический характер имеет боль, хотя такое подразделение носит весьма условный характер. Острыми принято называть боли, которые возникли на протяжении нескольких минут, часов, но не более суток. К хроническим относятся боли, беспокоящие на протяжении 3-х месяцев и более [20]. По течению, то есть изменению интенсивности во времени, боли подразделяют на нарастающие (прогрессирующие), постоянные (монотонные), убывающие (регрессирующие) и перемежающиеся (рисунок 1) [28].

Рисунок 1.

Графическое изображение различных вариантов боли в животе по  характеру их течения

При острых катастрофах в брюшной полости, например при разрыве аневризмы аорты, интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает (кривая А на рисунке 1). Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая, то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени (кривая Б на рисунке 1). Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом она приобретает прогрессирующий или постоянный характер, например в случаях развития острого холецистита или аппендицита (кривая В на рисунке 1). Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение – медленно нарастает и затем постепенно утихает (кривая Г на рисунке 1), что характерно для обострения язвенной болезни, хронического панкреатита и т. п.[11].

Выяснение характера и локализации болей позволяет сузить диагностический поиск (таблица 3) [22].

Таблица 3.