Слуховой паспорт (схема)

МИНИСТЕРСТВО образования и науки РФ

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

Медицинская академия имени С.И.Георгиевского

КАФЕДРА ОТОриноЛАРИНГОЛОГИИ

Схема и образец написания учебной клинической истории болезни по оториноларингологии

 

 

СИМФЕРОПОЛЬ, 2020

 

 

Завалий М.А. Схема и образец написания учебной клинической истории болезни по оториноларингологии / Учебное пособие по оториноларинголгии, - Симферополь, 2016. –    с.

 

 

Учебное пособие соответствует части программы обучения по оториноларингологии (клиническое обследование и написание истории болезни) для студентов 4 курса по специальности «Лечебное дело -», «Педиатрия – «высших учебных медицинских заведений. Пособие предназначено для студентов, а также для врачей-интернов, слушателей факультета дополнительного профессионального образования. Оно составлено в виде схемы, которая позволяет последовательно обследовать больного, научиться суммировать и анализировать полученные данные. На основе этой схемы проводится обоснование диагноза и дифференциальная диагностика, назначается рациональная терапия, что способствует выработке у обучающихся клинического мышления. История болезни должна быть написана литературным языком, четко и аккуратно оформлена.

 

Данное пособие рекомендовано к изданию центральной методической комиссией Медицинской академии  имени С.И.Георгиевского.

Протокол № __, от ___.___.2020 года.

 

Рецензент:

 

Ó Завалий М.А 2020 г.

 

Медицинская академия имени С.И.Георгиевского

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

 

 

Заведующий кафедрой: д.мед.н., профессор М.А.Завалий

 

Преподаватель: __________________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

фамилия, имя, отчество больного, возраст

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: _______________________________

 

Осложнения: ______________________________________

 

Сопутствующие заболевания:__________________________

 

Куратор-студент: (фамилия, имя, отчество)

 

Факультет _________ курс _____ группа _____

Дата курации: "__"_______20___г.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:

 

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 Фамилия, имя, отчество больного (-ой)______________________

 Возраст________________________________________________

 Семейное положение_____________________________________

Место работы____________________________________________

 Профессия, должность____________________________________

 Домашний адрес_________________________________________

 

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (MOLESTIA)

2.1. на состояние ЛОР-органов;

2.2. на состояние других органов и систем.

Отмечать нужно основные жалобы, поставив на первый план те, которые заставили больного обратиться к врачу.

Указать  жалобы следует на момент поступления и на момент курации, т.к. быстрая положительная динамика острого воспалительного процесса не всегда позволит через несколько дней лечения обнаружить жалобы характерные для имеющегося заболевания.

 

3. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ANAMNESIS MORBI)

3.1. Анамнез субъективный (со слов больного).

3.1.1. Необходимо выяснить, когда и как началось заболевание ЛОР-органов, его предполагаемую причину. С достаточной полнотой должна быть отражена динамика развития заболевания, основные данные проведенного обследования, результаты предшествующего лечения.

3.1.2. то же в отношении заболеваний других органов и систем (кратко).

3.2. Анамнез объективный:

3.2.1. данные, указанные в справках, выписках из историй болезни, рентгенограммы, КТ и МРТ, аудиограммы, аллергопробы и другие документы, связанные с ЛОР-заболеванием.

3.2.2. то же по другим заболеваниям.

 

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Сведения о наследственности. Кратко о перенесенных и имеющихся в настоящее время заболеваний других органов и систем (туберкулез, венерические заболеваниях, вирусный гепатит, СПИД или ВИЧ-инфицированность, сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосудистой системы, обязательно выяснить аллергологический анамнез (собственный и семейный); непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, аллергический ринит как у самого больного, так и у его родителей и детей. Уточнить, получал ли ранее больной лечение стероидными препаратами.

Профессиональный анамнез – профессия, стаж работы и профессиональные вредности. Вредные привычки (употребление наркотиков, токсикомания, курение, алкоголь и т.д.)

Бытовые условия. У женщин - основные данные акушерско-гинекологического анамнеза.

Расспрос больного (выяснение жалоб, этапы развития болезни, истории жизни) необходимо вести системно и целенаправленно, делать упор на то, что могло сыграть роль в этиологии и патогенезе возникшего заболевания. Из данных расспроса должно составиться мнение о диагнозе, который в дальнейшем будет подтверждаться, уточняться или отвергаться в ходе исследования объективного статуса больного и проведения дополнительных методов исследования.

 

5. настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Необходимо обратить внимание на общее состояние больного и на состояние всех его органов и систем.

         Если обследуются амбулаторные больное, то подробную запись состояния всех органов и систем по общепринятым терапевтическим, хирургическим, неврологическим схемам, при отсутствии патологии со стороны внутренних органов, можно не производить. Однако, (в этом и заключается искусство врача) все важное и ценное для уяснения патогенеза данной болезни, постановки диагноза должно быть выявлено и зафиксировано. Все особенности общего статуса (артериальное давление, пульс, температура тела, состояние кожи, опорно-двигательного аппарата, лимфатических узлов, особенно регионарных) должны быть указаны.

Общий осмотр.

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение. Питание. Кожные покровы и видимые слизистые: цвет (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый); сухие, влажные; наличие пигментаций, высыпаний, телеангэктазий, рубцов, трофических изменений.

Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность).

Периферические лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Нервная система: сознание (ясное, спутанное и т.п.)

Неврологические расстройства. Функции черепных нервов: наличие диплопии, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании, смыкание век при зажмуривании, способность поднять бровь и наморщить кожу лба.

Состояние психики: ориентация в месте, времени и ситуации, соответствие интеллекта возрасту.

Опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы).

Сердечно-сосудистая система (пульс, ритм, артериальное давление).

Система органов дыхания: частота дыхательных движений. при наличии одышки – ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Состояние органов пищеварения: изжога, метеоризм, физиологические отправления.

Эндокринная система: увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, озноб, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы (величина, консистенция, болезненность, подвижность).

 

6. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS SPECIALIS)

Все ЛОР-органы должны быть тщательно осмотрены и обследованы. Начинать осмотр нужно с больного органа, а затем обследовать остальные. Стандартный порядок записи состояния ЛОР-органов в истории болезни следующий: нос, носоглотка, глотка, гортань, уши.

HOC И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ.

Осмотр наружного носа. Оценка его формы, симметричность скатов, крыльев, положение спинки носа. Изменение области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, окраска кожи. Пальпация наружного носа, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветви тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух, болезненность, наличие крепитации и патологической подвижности.

Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, позволяющее оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох) при необходимости проводят ринопневмометрию.

При наличии жалоб на расстройство обоняния проводят ольфактометрические исследования с помощью набора пахучих веществ: 0,5% р-ра уксусной кислоты (1-я степень - слабый запах), 98% этиловый спирт (2-я степень - средний запах), настойка валерианы (3-я степень – сильный запах), водный р-р аммиака – нашатырный спирт (4-я степень – очень сильный запах).

Для определения обоняния одну половину носа закрывают, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Флакон с пахучим веществом подносят к другой половине и просим пациента сделать короткий вдох, после чего он должен назвать вещество. Затем все повторяют с другой стороны.

Обоняние может быть нормальным, пониженным (гипосмия) или отсутствовать (аносмия). Более точные данные дают количественные исследования обоняния с помощью ольфактометра или SNIFF-теста.

Осмотр преддверия носа: цвет кожи внутренней поверхности крыльев носа, подвижной части носовой перегородки, наличие волос, корок.

Передняя риноскопия. Проводят сначала справа, потом слева. Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии искривления указывают его характер, локализацию, преимущественное смещение в ту или иную сторону); размеры нижней, средней и верхней носовых раковин, ширину просвета носовых ходов (нижний, средний и общий), наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки, вязкость, цвет).

При гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин определяют сократительную способность ее при анемизации 0,1% р-ром адреналина гидрохлорида – проба Мука.

НОСОГЛОТКА.

Осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа.

Отмечают цвет слизистой оболочки носоглотки, состояние глоточной (аденоиды, степень их увеличения – I, II, III) и трубных миндалин, глоточных устьев слуховых труб, вид заднего края сошника, конфигурацию и просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и характер отделяемого в задних отделах носовых ходов.

При необходимости проводят пальцевое исследование (позволяет определить объем и консистенцию, плотность и смещаемость глоточной миндалины или новообразования носоглотки).

ПОЛОСТЬ РТА И РОТОГЛОТКА.

Орофарингоскопия.

Открывание рта в полном объеме, или ограничено, болезненность. Обращают внимание на состояния слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса, парадонтоза, периодонтита), языка, твердого и мягкого неба, выводных протоков околоушных, подъязычных и подчелюстных слюнных желез, зубная формула.

Подробно о небных миндалинах: состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (I, II, III степень гипертрофии) их зевная поверхность (гладкая, бугристая, кистозная), состояние лакун (расширены или не расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании на миндалину через переднюю дужку выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое или густое гнойное отделяемое, с запахом).

Обратить внимания на состояние слизистой оболочки задней стенки глотки (гиперемирована, розовая, бледная, отечная, сухая, корки, отделяемое) и лимфоидных образований (гипертрофия лимфоидных гранул, наличие боковых лимфоидных валиков).

ГОРТАНЬ. Наружные изменения шеи в области гортани (цвет и консистенция кожи), активная и пассивная подвижность хрящей гортани, наличие крепитации.

Непрямая ларингоскопия. Определяется цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие секрета на ее поверхности, симметричность стенок (валлекул и грушевидных синусов), наличие «слюнных озер» или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины.

Цвет слизистой оболочки (розовая, бледная, гиперемирована), влажная. Надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство.

Вестибулярные и голосовые складки (цвет, толщина. подвижность, смыкание их при фонации). Подскладковое пространство. Состояние голосовой и дыхательной функции (если есть стеноз гортани, то указать его признаки и стадию). Цвет слизистой оболочки колец трахеи, локализация секрета и его вязкость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов: подчелюстных, ретромандибулярных, глубоких шейных, задних шейных, преларингеальных, претрахеальных, расположенных в над- и подключичных ямках.

УШИ - (правое и левое ухо описывается отдельно). Больное ухо осматривается и описывается после здорового.

Правое ухо. Ушная раковина. Форма, наличие воспалительных инфильтратов, ран в околоушной области. Оценивают болезненность при пальпации ушной раковины, околоушной области, козелка и сосцевидного отростка.

Отоскопия. Наружный слуховой проход. Характеристика ширины и формы наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задней стенки). Оценивают характер и количество отделяемого (слизистое, гнойное, геморрагическое, без запаха или с ихорозным запахом, судное, обильное).

Барабанная перепонка: цвет (в норме серого цвета с перламутровым оттенком), опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки, пупок). Квадранты. При патологии барабанная перепонка может быть гиперемирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утолщена, световой конус укорочен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размер, локализацию, форму, тип (краевая, центральная), зияющая или имеется пульсирующий рефлекс.

При обширной перфорации осматривают образования барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, рубцы, грануляции, полипы, мицелий грибка, холестеатомные массы, остатки слуховых косточек).

Левое ухо. Описывается также, как и правое.

Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют слуховую функцию и записывают в слуховой паспорт (см. Приложение 1).

При жалобах на головокружение и расстройство равновесия исследуют вестибулярную функцию и описывают результаты в вестибулярном паспорте (форма вестибулярного паспорта – см. Приложение №5).

Если больным выполнялись лечебно-диагностические манипуляции, такие как: пункции околоносовых пазух, парацентез барабанной перепонки, удаление инородных тел и т.п., принципы их проведения и результаты следует описывать в соответствующей части данного раздела (например, при передней риноскопии, при отоскопии, фарингоскопии и т.д.)

 

7. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: клинический анализ крови, мочи, сахар крови, RW, флюорография органов грудной клетки. Биохимические исследования крови, ликвора, рентгенография, КТ, МРТ околоносовых пазух и височных костей, аудиограммы (Приложение 2), анкета исследования проходимости слуховой трубы (Приложение 3), УЗИ, ЭКГ и т.д. по показаниям.

Необходимо учитывать заключения консультантов.

 

8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Этот раздел является главным. Написание его требует от студента наличия глубоких знаний, логического и клинического мышления.

Приводится обоснование клинического диагноза. Обязательно указываются сопутствующие заболевания. Выставляется предварительный диагноз: основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание.

Затем приводится дифференциальная диагностика основного заболевания с наиболее сходным заболеванием. После этого выставляется окончательный диагноз: основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.  Для этого тщательно анализируется вся собранная информация по разделам и регистрируется в истории болезни данные, подтверждающие клинический диагноз.

Проводится сравнительный анализ основных клинических симптомов и лабораторные методов исследования. Формулируется заключение, на основании которого выставляется окончательный диагноз основного заболевания. Затем записывается полностью окончательный клинический диагноз, включая основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

 

9. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Составляют план лечения и профилактических мероприятий конкретно данному больному. У больных с ЛОР-патологией следует выделять два раздела: общее и местное лечение.

Лечение может быть консервативным и оперативным.

При назначении медикаментов выписываются рецепты с указанием доз, путей введения и сроков лечения.

Если больному показано оперативное лечение, то четко формулируются показания к хирургическому вмешательству, пишется название операции и цель вмешательства, вид анестезии.

10. ПРОГНОЗ

Для жизни и работоспособности. При необходимости рекомендации по продолжению лечения в амбулаторных условиях..

11. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Оформляется по правилам библиографических ссылок.

Например:

1. Бабияк В.И. Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство в 2-х томах. – Издательство Питер, 2009 – 864 с.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 432 с.

3. Завалий М.А., Балабанцев А.Г. Неотложные состояния в оториноларингологии / Учебное пособие по оториноларингологии, Симферополь, 2001. – 71с.

4. Оториноларингология. Учебник / Под ред. И.Б.Солдатова, В.Р.Гофмана – СПб., 2000 – 472с.

5. Оториноларингология: Учебник. СПб: ВМедА; ЭЛБИ, 2000 -

6. Очининников Ю.В., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха: Учебник. – М. Медицина. – 2003. – 320 с.

7. Пальчун В.Т., Крюков А.И..Оториноларингология (Рук-во для врачей) М.: "Медицина", 2001 – 620 с.

8. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. История болезни в ЛОР-стационаре: Методические рекомендации. – М.: Медицина, 2004. – 32 с.

9. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. – 2-е издание перераб и доп. -  М.: ГЭОТАР -Медиа, 2011 – 656 с.

10.  Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие к изучению оториноларингологии в медицинских ВУЗах – Спб.: Диалог, 2006. – 392 с.

11. Сергеев М.М,, Воронкин В.Ф. Поликлиническая оториноларингология6 Руководство для врачей. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 192 с.

12. Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И. Болезни уха. горла и носа: Учебник. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 480 с.

 

Подпись студента-куратора ___________________

 

 

Приложение 1

Слуховой паспорт (схема)

правое ухо (AD)		левое ухо (AS)
	субъективный шум
	Шепотная речь (м)
	Разговорная речь (м)
	С 128 воздух (норма – 30 с)
	С128 кость (норма – 15 с)
	С2048 (норма – 40с)
	проба Вебера(←,→,↔)
	проба Ринне (+/-)
	пробы Швабаха (удлинен, укорочен)
	Опыт Федериче (+/-)
	Опыт Желе (+/-)