2020-05-12
577
Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся-подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз).
В графе «Примечание» следует указывать сведения об аллергологических пробах, проведенных перед прививкой и патологических реакциях на прививку.
В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале.
Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках.
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Форма № 063/у |
| наименование учреждения |
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Взят на учёт ____________________ Наименование детского учреждения (для организованных детей)
|
|
|
дата
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________
Улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________
| 1 | Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | 2 | Туберкулезные пробы | |||||||
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Результат | Подпись | Дата | Результат | |||
| 3 | Реакция Манту | ||||||||||||
| № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись | № п/п | Дата | Возраст | Серия | Доза | Резуль-тат | Подпись |
| 1 | 10 | ||||||||||||
| 2 | 11 | ||||||||||||
| 3 | 12 | ||||||||||||
| 4 | 13 | ||||||||||||
| 5 | 14 | ||||||||||||
| 6 | 15 | ||||||||||||
| 7 | 16 | ||||||||||||
| 8 | 17 | ||||||||||||
| 9 | 18 | ||||||||||||
|
|
|
| 4 | Прививки против полиомиелита | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
| I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
| V | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Прививки против паротита | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| *Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Прививки против полиомиелита | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Вакцинация | Ревакцинация (плановая) | Ревакцинация (туровая) | ||||||||||||||||||||||||||||
| I | II | III | I | II | III | I | II | III | IV | ||||||||||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Доза | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Реакция | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Наименование препарата * | Реакция | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакци-нация | I | ||||||||||||||||||||||||||||||
| II | |||||||||||||||||||||||||||||||
| III | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IV | |||||||||||||||||||||||||||||||
| V | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Прививки против паротита | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Ревакцинация | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| *Препарат обозначить буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина, АДС – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин, АДС – М – анатоксин – адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС – адсорбированный столбнячный анатоксин, К – коклюшная вакцина | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | Прививки против кори | ||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||||
| Вакцинация | |||||||||||
| Ревакцинация | |||||||||||
| 8 | Прививки против гепатита «В» | ||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||
| Общая | Местная | ||||||||||
| 9 | Прививки против краснухи
| ||||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||||
| Общая | Местная | ||||||||||
| 10 | Введение гаммаглобулина (по показаниям) | ||||||||||
| Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||||
| 7 | Прививки против кори | ||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая (Т) | Местная | ||||||||
| Вакцинация | |||||||||
| Ревакцинация | |||||||||
| 8 | Прививки против гепатита «В» | ||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| 9 | Прививки против краснухи | ||||||||
| Вид иммунизации | Дата | Возраст | Серия | Доза | Реакция | Подпись | |||
| Общая | Местная | ||||||||
| 10 | Введение гаммаглобулина (по показаниям) | ||||||||
| Дата | Причина | Серия | Доза | Реакция | Подпись | ||||
| 11 | Прочие прививки | ||||||||
| Название | |||||||||
| Дата | |||||||||
| Возраст | |||||||||
| Серия | |||||||||
| Доза | |||||||||
| Способ введения | |||||||||
| Реакция | |||||||||
| Подпись | |||||||||
| Отводы от прививок | |||||||||
| Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||||
| 11 | Прочие прививки
| ||||||||
| Название | |||||||||
| Дата | |||||||||
| Возраст | |||||||||
| Серия | |||||||||
| Доза | |||||||||
| Способ введения | |||||||||
| Реакция | |||||||||
| Подпись | |||||||||
| Отводы от прививок | |||||||||
| Название прививки | Дата | Причина | Срок отвода | Подпись | |||||
