Медицинская карта №

4. Название отделения __________________________________________________________________

5. Дата, время: __ / ___/ 20__года. Начало __:__. Окончание __: __. Длительность _____ мин.

6. Показания к катетеризации: Потребность во введении инфузионных сред или лекарственных препаратов при невозможности обеспечения требуемого объема, скорости, эффективности и безопасности инфузионной и/или медикаментозной терапии за счет катетеризации периферических вен и/или внутрикостного введения – 1; контроль центрального венозного давления и прочие виды гемодинамического мониторинга (установка катетера Свана–Ганца, транспульмональная термодилюция и др.) – 2; проведение вазопрессорной терапии – 3; проведение заместительной почечной терапии – 4; проведение экстракорпоральных методов поддержки кровообращения и дыхания – 5; эндокардиальная кардиостимуляция – 6; парентеральное питание – 7; введение гиперосмолярных и/или обладающих раздражающим действием на интиму кровеносных сосудов растворов – 8; замена катетера – 9; прочее – 10 (указать) ______________________________________.

7. Место проведения операции: операционная – 1; палата реанимации и интенсивной терапии ии – 2; блок (палата) интенсивной терапии – 3; прочее ____________________.

8. Вид анестезии: 1 – местная, 2 — общая; 3 — прочее ____________________.

9. Локализация доступа: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; подключичная вена правая – 3; подключичная вена левая – 4; бедренная вена правая – 5; бедренная вена левая – 6; прочие локализации – 7 (доступ: _____________________________________________).

10. Методика катетеризации: 1 – по Сельдингеру, 2 – прочие методы (описать):_________________.

11. УЗ- контроль: 1 – разметка под УЗ-контролем; 2 – динамический УЗ-контроль; 3 — УЗ-контроль не доступен и/или отсутствует опыт.

12. Количество попыток: _____. Диаметр ___ (F). Длина ___ см. Количество просветов ___.

13. Катетер фиксирован: лигатурой, лейкопластырем, безшовным устройством, др. ______________.

14. Корректное (надлежащее) положение катетера подтверждено ___: ____ (указать время) следующим способом: свободный обратный ток венозной крови – 1, обзорная рентгенография – 2; УЗ-контроль – 3, РКТ – 4.

15. Технические трудности / осложнения во время выполнения и предпринятые действия:

1 – не выявлено. 2 – сложности / осложнения (описать):_______________________________________

Предприняты следующие действия: _______________________________________________________

ФИО врача ____________________ подпись __________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Катетер удален / переустановлен: Дата __/______ / 20__ г. Время _______

16. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

17. Отмеченные осложнения в виде_______________________________ требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить):______________________________________________________

ФИО врача ____________________ подпись __________

Приложение Г1. Информация для пациента

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323–ФЗ

я,_________________________________________________________________ пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

даю информированное добровольное информированное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство в виде катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании:____________________________________________ информирован.

(диагноз)

Мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях катетеризации вены, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. По моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы. Я не буду иметь каких-либо претензий к название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

^{нужное подчеркнуть Подпись}

Количественные и качественные нарушения сознания в момент получения информированного добровольного согласия отсутствуют (нужное подчеркнуть).

«___»___________201_ г. _________часов ___мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог: _____________________________________

^{Подпись Ф.И.О.}

Примечание. Если речь идет о несовершеннолетних детях, пациентах, находящихся в бессознательном состоянии или с различными степенями нарушения сознания, речевыми нарушениями, на основании ст. 20 № 323-ФЗ — все моменты обсуждаются между медицинским работником (врачом анестезиологом-реаниматологом) и одним из родителей или иным законным представителем. В экстренном случае, при отсутствии сознания у пострадавшего, отсутствия одного из родителей или иного законного представителя, при необходимости начала проведения интенсивной терапии или оказания реанимационных мероприятий, принятие решения осуществляется консилиумом медицинской организации.

Если получить информированное (осознанное) согласие пациента на катетеризацию подключичной и других центральных вен не представляется возможным вследствие тяжести состояния больного (энцефалопатия, кома, шоковое состояние, др.), ______________________________________________катетеризация проводится по экстренным показаниям. Альтернативных методов проведения интенсивной терапии нет.

Решение о проведении катетеризации центральной вены принято решением консилиума в составе:

1. Ф.И.О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________

2. Ф.И.О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________

3. Ф.И.О.__________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________

В случае если собрать консилиум или провести его по телефону невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

 

Приложение Г2. Информация для пациента