Дифференциальная диагностика хронических пульпитов у детей

Симптомы	Хронический фиброзный	Хронический гипертрофический	Хронический гангренозный
Самопроизвольная боль	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Реакция на температурные раздражители: На тепло:	Длительная приступообразная ноющая боль	Длительная приступообразная ноющая боль, усиливающаяся при переходе из холодного в теплое	Длительная приступообразная ноющая боль
На холод	Усиливается	Отсутствует	Отсутствует
Перкуссия	Безболезненная	Несколько изменена, если процесс распространился в периодонт	Безболезненная
Состояние полости рта	Открыта или прикрыта размягченным пигментированным дентином	Открыта, часто полип пульпы	Открыта или закрыта размягченным пигментированным дентином
Зондирование дна кариозной полости	Болезненно при зондировании пульпы	Болезненно при зондировании, пульпа кровоточит	Болезненно глубокое зондирование

 

5.2. Материал для самоподготовки

Вопросы:

1.Определение кариеса.

2.Теории возникновения кариеса.

3.Классификация кариеса.

4.Особенности клинических проявлений форм кариеса временных зубов у детей разного возраста.

5.Клинику, диагностику, дифференциальную диагностику разных форм кариеса временных и постоянных зубов у детей.

Тесты:

1. Этиологические факторы, которые могут привести к развитию пульпита:

 – механический
 – инфекционный
 – лучевой
– химический 2

 2. Какая последовательность развития признаков воспаления при пульпитах является верной?
– Экссудация – альтерация- пролиферация
 – Альтерация - экссудация- пролиферация
 – Пролиферация - экссудация - альтерация
– Альтерация - пролиферация - экссудация
3. Симптомы, характерные для острых форм пульпита:
– Острая самопроизвольная боль
 – Постоянная ноющая боль
 – Приступообразная ноющая боль
– Приступообразная острая боль
 – Боль, усиливающаяся при накусывании
– Боль, усиливающаяся от термических раздражителей
4. Симптомы, характерные для хронических форм пульпита:
– Быстропроходящая боль от термических раздражителей
– Медленнопроходящая боль от термических раздражителей
– Боль от горячего
– Острая приступообразная боль
 – Постоянная ноющая боль
– Приступообразная ноющая боль
5. Формы хронического пульпита:
– Фиброзный
 – Гранулематозный
– Пролиферативный
– Гангренозный
– Гранулирующий
6. Дифференциальную диагностику хронических форм пульпита необходимо проводить с:
 – Кариесом дентина
 – Кариесом эмали
– Хроническим апикальным периодонтитом
– Глубоким
– Острым апикальным периодонтитом
 – Гиперемией пульпы
7. Какие клеточные элементы входят в состав пульпы:
 – фибробласты
– адвентициальные
 – звездчатые
– остеоциты
– цементоциты
 – веретенообразные
– гистиоциты
 – одонтобласты
8. Составляющими компонентами пульпы являются:
– клеточные элементы
– волокнистые структуры
 – аморфное межклеточное вещество
 – нервы
– сосуды
9. Какие изменения происходят в пульпе в период резорбции корней:
– количество клеточных элементов увеличивается
– количество клеточных элементов уменьшается 3
– количество аморфного вещества увеличивается
– количество аморфного вещества уменьшается
– количество коллагеновых структур увеличивается
– количество коллагеновых структур уменьшается
10. Наиболее характерные особенности строения пульпы в период развития зуба:
– рыхлая соединительная ткань
 – большое количество клеточных элементов
 – обильное кровоснабжение
– плохое кровоснабжение
 – малое количество коллагеновых волокон
– большое количество коллагеновых волокон
 – малое количество клеточных элементов

Задачи для самоподготовки:

Задача 1. Ребенку 5 лет. Явился с матерью для санации полости рта.

Объективно: на дистально-апроксимальной поверхности зуба 84 - неглубокая кариозная полость, дентин темный, снимается пластами экскаватором. После его удаления на дне видна красная, болезненная, кровоточащая при зондировании точка. Перкуссия зуба безболезненна. Десна в области зуба 84 без патологических изменений, кпуз-8. PLI= 2,3. Прикус дистальный открытый.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями.

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалуется на приступообразную длительную ноющую боль от термических раздражителей в зубе 64. Мать беспокоит разрастание на десне, появившееся месяц назад.

 Объективно: На окклюзионной поверхности зуба 64 - глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование дна и удаление размягченного пигментированного дентина бором болезненно. На вестибулярной поверхности десны в области проекции верхушек корней зуба 64 - свищ с красными выбухающими грануляциями. Гнойного отделяемого нет. OHI-S=1,1, КПИ- 1,0, прикус - нейтральный.

КПУз+кпуз =6.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 3. Ребенку 4 года. Со слов матери, у ребенка зуб болит в течение 2 дней. Характер боли установить не удалось. В первые сутки ребенок плохо спал, ночью несколько раз просыпался и плакал. На вторые сутки появилась припухлость щеки, температура тела повысилась до 38,5^ºС, зуб болит от горячей пищи. Раньше зуб не беспокоил.

Объективно: асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области нижней челюсти слева; подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, подвижны, болезненны. Десна в области зуба 75 гиперемирована, отечна. Перкуссия зуба 75 резко болезненна. Зуб подвижен (I степень). На апроксимально-медиальной поверхности зуба 75 глубокая кариозная полость, выполненная размягченным светлым дентином, после удаления которого экскаватором перфорирована полость зуба, получен гнойный экссудат. Показатель интенсивности кариеса зубов- 2. PLI=1,3. Прикус нейтральный.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 4. Ребенку 6 лет. Явился для санации полости рта. Жалоб нет.

Объективно: зуб 74 изменен в цвете (темнее соседних). На дистальной поверхности зуба 74 - глубокая кариозная полость, выполненная марким налетом. Кариозная полость сообщается с полостью зуба, зондирование дна кариозной полости и точки сообщения с полостью зуба безболезненно. При глубоком зондировании отмечается болезненность. Перкуссия зуба безболезненна, неприятный запах изо рта. PLI= 2,6, КПИ- 1,5. КПУз+кпуз=7. Прикус нейтральный.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 5. Ребенку 6 лет. Жалобы на кровоточивость из зуба 54 и болезненность при попадании жесткой пищи, иногда длительную боль от мороженого.

Объективно: на дистальной поверхности зуба 54 - кариозная полость частично заполненная красной, болезненной и кровоточащей при зондировании тканью. КПУз+кпуз=8; OHI-S=0,9; КПИ=0,8. Прикус нейтральный, бугры временных клыков хорошо выражены.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Нужны ли дополнительные методы исследования?

Задача 6. Ребенку 4 года. Жалобы на приступообразные самопроизвольные боли, усиливающиеся ночью в области верхней челюсти слева. Ребенок несколько раз просыпался ночью. Зуб заболел вчера. 

Объективно: на мезиальной поверхности зуба 64 - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. После удаления некротизированного дентина со дна кариозной полости, обнаружено сообщение с полостью зуба. Зондирование дна резко болезненно в одной точке. Перкуссия слегка чувствительна. PLI=0,5, кпуз=10. Прикус мезиальный.

Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 7. Ребенку 5 лет. Жалобы на кратковременные самопроизвольные боли с длительными безболевыми промежутками в зубе 75. Со слов матери, зуб беспокоит несколько часов. Были 3 болевых приступа продолжительностью 15-20 минут. Ранее зуб не болел.

Объективно: на жевательной поверхности зуба 75 - глубокая кариозная полость, выполненная светлым, рыхлым дентином. Зондирование дна резко болезненно в одной точке. Перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба 75 обычного цвета. PLI=1,7, кпуз=3. Прикус перекрестный.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 8. Ребенку 8 лет. Жалобы на самопроизвольные боли в зубе 36, возникшие вчера. Боли усиливались при приеме холодной пищи и в ночное время. В течение ночи было несколько болевых приступов. Зуб ранее не болел и не лечился.

Объективно: лицо симметричное, подчелюстные лимфоузлы не пальпируются, СОПР розового цвета. На жевательной поверхности зуба 36 - глубокая кариозная полость, заполненная светлым размягченным дентином. Зондирование дна кариозной полости после частичного препарирования резко болезненно в одной точке. Полость зуба закрыта, перкуссия безболезненна, десна в области зуба 36 не изменена. КПУз+кпуз = 3, OHI-S =1,1, КПИ = 1, прикус нейтральный.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 9. Ребенку 10 лет. Жалобы на острые боли в зубе 14, иррадиирующие в висок, припухлость правой щеки, повышение температуры тела до 38ºС, боли в зубе 14 появились два дня назад, носили приступообразный характер, усиливались от холодного и ночью. Вчера вечером появились боли от горячего, промежутки между приступами боли сократились. Ночью повысилась температура тела, появилась припухлость щеки.

Объективно: асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области верхней челюсти справа. Подчелюстные лимфоузлы слева не пальпируются, справа пальпируются несколько лимфоузлов, диаметром до 10 мм, округлые, гладкие, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, слегка болезненные при пальпации. СОПР розового цвета, короткая уздечка верхней губы. На апроксимально-дистальной поверхности зуба 14 - глубокая кариозная полость, заполненная светлым размягченным дентином. Зондирование дна кариозной полости безболезненно, перкуссия 14 болезненна, десна и переходная складка в области 14 гиперемированы, слегка отечны, болезненны при пальпации. При частичном препарировании кариозной полости зуба 14 вскрылась полость зуба, выделилась капля гноя. 

Прикус нейтральный, диастема. КПУз+кпуз = 4, OHI-S = 0,7, КПИ = 0,7.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 10. Ребенку 9 лет. Жалобы на периодически появляющиеся ноющие боли в зубе 46, возникающие при приеме горячей пищи. Боли беспокоят около двух недель. Зуб ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала около года назад. К врачу не обращался.

Объективно; лицо симметрично, подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. В полости рта коронки зубов 55 и 74 разрушены на 2/3, на десне в области этих зубов - свищевые ходы. На апроксимально-медиальной поверхности зуба 46 - глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи, пигментированным размягченным дентином. После частичного препарирования выявлено сообщение с полостью зуба в одной точке. Зондирование дна кариозной полости безболезненно, глубокое зондирование болезненно. Перкуссия зуба 46 чувствительна. Десна в области 46 не изменена. Коронка зуба имеет серый цвет. Из полости зуба - гнилостный запах. КПУз+кпуз = 8, OHI-S=1,7, КПИ=1,5, прикус дистальный.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 11. Ребенку 13 лет. Жалобы на длительные ноющие боли в зубе 27, усиливающиеся от термических раздражителей, при попадании пищи. Боли беспокоят в течение недели. Ранее зуб был лечен по поводу глубокого кариеса. Пломба выпала полгода назад.

Объективно: лицо симметрично. Рот приоткрыт, входы в полость носа щелевидной формы. Красная кайма губ сухая. СОПР розового цвета. Короткая уздечка языка. На жевательной поверхности зуба 27 - глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи, размягченным пигментированным дентином. После частичного препарирования обнаружено сообщение с полостью зуба. При зондировании определяется болезненная, кровоточащая точка. Перкуссия зуба 27 слегка болезненна. Прикус дистальный. КПУз = 6, OHI-S = 1,7, КПИ = 1,2.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 12. Ребенку 10 лет. Жалобы на боли от механических, термических раздражителей в зубе 21. Вчера вечером, во время игры в хоккей, произошел отлом коронки зуба 21. Ранее зуб не лечился.

Объективно: незначительный отек мягких тканей верхней губы. Целостность слизистой оболочки верхней губы не нарушена, СОПР без патологии. Мелкое преддверие полости рта. Имеется косой перелом коронки зуба 21 с точечным вскрытием полости зуба. Зондирование резко болезненно в точке вскрытия. Перкуссия и пальпация зуба 21 болезненны. Десна в области зубов 11 и 21 не изменена. Прикус нейтральный. КПУз+кпуз = 5, индекс гигиены по Силнес-Лоу - 1,9, КПИ = 1.

 Нужны ли дополнительные методы исследования, если да, то какие? Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 13. Ребенку 7 лет. Явился с жалобами на кратковременную боль от термических раздражителей и при попадании твердой пищи в зуб 65, боль быстро проходит после устранения раздражителя.

St.loc: на жевательной поверхности зуба 65 глубокая кариозная полость, выполненная размягченным, инфицированным дентином. Дно плотное, пигментированное, болезненное при зондировании. КПУз+кпуз = 3. OHI-S=0.7

Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 14. Ребенку 4 года. Явился с целью профилактического осмотра. Жалоб нет.

St.loc: на апроксимальных поверхностях зубов 74, 75 - неглубокие кариозные полости, выполненные пигментированным дентином и остатками пищи, зубы в цвете не изменены. Зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна. кпуз = 6. На зубах обильный мягкий налет.

Сформулируйте диагноз. Какими исследованиями можно его подтвердить? Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 15. Ребенку 12 лет. Явился с целью санации полости рта. Жалоб нет.

Зуб ранее лечен по поводу глубокого кариеса, пломба выпала около месяца назад.

St.loc: на окклюзионной поверхности зуба 36 - глубокая кариозная полость, выполненная пигментированным дентином и остатками пищи. Зондирование кариозной полости безболезненно. Перкуссия безболезненна. После частичного препарирования выявлено сообщение кариозной полости с полостью зуба, вход в полость зуба безболезненный. КПУз = 8. OHI-S=2,1, КПИ=1,5. 

Сформулируйте диагноз. Нужны ли дополнительные методы исследования? Проведите дифференциальную диагностику.

     6. Материалы для разбора с преподавателем и контроля его усвоения:

6.1. Разбор с преподавателем узловых вопросов для освоения темы занятия.

6.2. Демонстрация преподавателем методик практических приемов по теме.

6.3. Материал для контроля усвоения материала:

Вопросы для решения с преподавателем:

 

1. Этиология и патогенез пульпитов у детей.

2. Классификация пульпитов: ВОЗ, Е.М. Гофунга, Т.Ф.Виноградовой, МКБ – С-10

3. Особенности клинического течения острых форм пульпита у детей.

4. Особенности клинического течения хронических форм пульпита у детей.

 5. Взаимосвязь клинических проявлений с особенностями строения твердых

тканей и пульпы постоянных зубов в различные возрастные периоды.

 6. Дифференциальная диагностика острых пульпитов у детей.

 7. Дифференциальная диагностика хронических пульпитов у детей.

 

Тесты для решения с преподавателем:

1. Дифференциальную диагностику хронических форм пульпита необходимо проводить с:
 – Кариесом дентина
 – Кариесом эмали
– Хроническим апикальным периодонтитом
– Глубоким
– Острым апикальным периодонтитом
 – Гиперемией пульпы
2. Какие клеточные элементы входят в состав пульпы:
 – фибробласты
– адвентициальные
 – звездчатые
– остеоциты
– цементоциты
 – веретенообразные
– гистиоциты
 – одонтобласты
3. Составляющими компонентами пульпы являются:
– клеточные элементы
– волокнистые структуры
 – аморфное межклеточное вещество
 – нервы
– сосуды
4. Какие изменения происходят в пульпе в период резорбции корней:
– количество клеточных элементов увеличивается
– количество клеточных элементов уменьшается 3
– количество аморфного вещества увеличивается
– количество аморфного вещества уменьшается
– количество коллагеновых структур увеличивается
– количество коллагеновых структур уменьшается
5. Наиболее характерные особенности строения пульпы в период развития зуба:
– рыхлая соединительная ткань
 – большое количество клеточных элементов
 – обильное кровоснабжение
– плохое кровоснабжение
 – малое количество коллагеновых волокон
– большое количество коллагеновых волокон
 – малое количество клеточных элементов

7. Перечень вопросов, рекомендованных для УИРС (рефератов):

А) Проанализировать частоту встречаемости узлового зоба у жителей сель­ской и городской местности Республики, используя материалы Республиканского центра здоровья и профилактики.

Б) Используя данные врачебной документации, обобщить и выявить тенден­ции в результатах патогистологического исследования материала, полученного от больных с патологией щитовидной железы.

8. Литература:

- Основная:

1.Кариес зубов у детей раннего возраста: учеб.-метод. пособие/Н.В.Шаковец,

Н.В.Ковальчук. – Минск: БГМУ, 2011. - 44с.

2.Диагностика и особенности кариеса зубов у детей: учеб.-метод. пособие /

О.В.Минченя [и др.].- Минск:БГМУ, 2011. – 40 с

3. ПопруженкоТ.В. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов.учеб.-метод. пособие

Т.В. Попруженко, М.И. Кленовская. – Минск: БГМУ, 2010. – 86 с

4.Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред.: В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 896 с. + 1 эл. опт. диск

5.Стоматология детская. Терапия: [учеб. для вузов] / Г.Р. Бадретдинова, В.Ф. Выгорко, Л.А. Дроботько и др.; под ред В.М. Елизаровой. - М.: Медицина, 2009. - 405 с.: ил.

- Дополнительная:

1. Ричард Р. Велбери, Монти С. Даггал.2014

 2.Терапевтическая стоматология детского возраста(ред.Л.А.Хоменко Л.П.Кисельникова),            

2013 г

3. Терапевтическая стоматология: учеб. для вузов: в 3 ч./ под ред. Е. А. Волкова, О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2013

4.Современные пломбировочные материалы и лекарственные пpепаpаты в терапевтической стоматологии: практическое руководство / под pед. Л.А. Дмитpиевой. – М.: МИА, 2011

5. Секреты терапевтической стоматологии: в 4-х т. / А.В. Борисенко. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

 

 

Практическое занятие 8. Лечение пульпитов молочных зубов методом витальной и девитальной ампутации: показания, противопоказания, техника проведения, протоколы пломбирования корневых каналов.

1.Актуальность темы пульпит временных зубов - одна из наиболее часто встречающихся форм осложненного кариеса. Его лечение связано с определенными трудностями, обусловленными поведением ребенка, особенностями строения временных зубов и клиникой заболевания.

2.Учебные цели занятия:

   Знать:

1. Показания и противопоказания к консервативным методам лечения.

2. Этапы проведения консервативных методов лечения.

3. Показания к хирургическим методам лечения.

4. Этапы проведения девитальной ампутации.

5. Этапы и особенности проведения формокрезол-пульпотомии.

6. Альтернативные методы витальной пульпотомии.

7. Особенности пульпэктомии во временных зубах.

8. Лекарственные средства, применяемые при лечении пульпита сохраняющими пульпу методами.

9. Девитализирующие препараты.

10. Критерии оценки результатов лечения.

  Уметь:

1. Собрать анамнез.

2. Провести клиническое обследование.

3. Проанализировать рентгенограмму.

4. Поставить диагноз.

5. Определить тактику лечения.

6. Провести аппликационную и инъекционную анестезию.

7. Приготовить и наложить девитализирующую пасту.

8. Раскрыть полость зуба.

9. Провести ампутацию и экстирпацию пульпы.

10. Обработать и запломбировать канал.

3. Цели развития личности: Развить деонтологические представления, уметь осуществлять деонтологический подход к больным с патологией челюстно-лицевой области. Развить представление о влиянии экологических, социально-экономических факторов на состояние здоровья человека. На материале темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий врача-стоматолога. Развить представление (привычки) относительно психотерапевтического подхода к больным стоматологического профиля, их родственникам. Овладеть умениями устанавливать психологический контакт с больным и его семьей. Усвоить правила этики и морального поведения врача с пациентом. Научиться не пренебрегать внешним видом (необходимость полного комплекта медицинской одежды, обувь, регулярное использование перчаток и др.).

 4. Оснащение: Для осуществления учебно-лечебного процесса используются учебные аудитории и клинические залы Стоматологической поликлиники ГУ ЛГМУ, оснащенные специальным оборудованием (стоматологические установки, фантомы, модели, зуботехническое оборудование) и необходимыми материалами (инструментарий, медикаменты, пломбировочные материалы) для осуществления приема пациентов со стоматологической патологией. Кабинеты и учебные аудитории оснащены проекционными приборами (мультимедийные проекторы, LCD-панели) для демонстраций видеофильмов и презентаций. Имеется два компьютерных класса с обширной базой тестовых заданий и ситуационных задач по различным разделам дисциплины.

В учебном процессе используются следующие образовательные технологии: по организационным формам: лекции, практические занятия, самостоятельная работа. В рамках изучения дисциплины проводятся следующие разновидности лекций: академическая, проблемная, лекция-визуализация, лекция-беседа, лекция с разбором конкретных ситуаций. Проводятся следующие разновидности аудиторных (практических) занятий: работа с наглядным пособием, наблюдение, дискуссия, демонстрация, беседа, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах, контрольное занятие. Внеаудиторная (самостоятельная) работа обучающихся включает следующие виды учебной деятельности: работа с монографиями, конспектирование, решение тестов, подготовка ответов на вопросы, реферата.

Методы и приемы обучения: объяснительно-иллюстративные (объяснение, показ- демонстрация учебного материала и др.) и проблемные, поисковые (анализ конкретных ситуаций («casestudy»), решение учебных задач и др.); активные (анализ учебной и научной литературы, составление схем и др.) и интерактивные, в том числе и групповые (деловые игры, взаимное обучение в форме подготовки и обсуждения докладов и др.); информационные, компьютерные, мультимедийные (работа с источниками сайтов академических структур, научно-исследовательских организаций, электронных библиотек и др., разработка презентаций сообщений и докладов, работа с электронными обучающими программами и т.п.).

 

5. Материалы для самоподготовки:

5.1. Вспомогательный учебный материал

Основными задачами лечения пульпита являются: снятие боли, ликвидация одонтогенной инфекции, предупреждение развития периодонтита и других грозных осложнений, восстановление функций зуба.

Существующие методы лечения пульпита можно разделить на консервативные, направленные на ликвидацию очага воспаления с сохранением жизнеспособности всей пульпы (биологический метод, метод непрямой пульпотерапии, прямое покрытие пульпы) и хирургические, предусматривающие удаление коронковой (ампутация) или всей пульпы (экстирпация). В свою очередь хирургические методы могут быть выполнены в условиях обезболивания и тогда они называются витальной ампутацией или витальной экстирпацией и после предварительной девитализации – девитальная ампутация и девитальная экстирпация.

Консервативные методы:

Биологический метод.

Несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологического метода лечения пульпитов временных зубов, его проводят с большими ограничениями. По мнению Т.Ф.Виноградовой (1987), показаниями для проведения биологического метода являются:

- острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ-С, 1995);

- хронический фиброзный пульпит у детей, относящихся к I и II группам здоровья (здоровые и практически здоровые дети и дети, имеющие компенсированное течение кариеса зубов) (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995);

- случайное вскрытие полости зуба во время лечения кариеса.

Дополнительное условие: пациент должен быть контактным.

Для сохранения жизнеспособности всей пульпы проводят непрямое ее покрытие лекарственными препаратами, если полость зуба не вскрыта, или прямое, когда на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту, стимулирующую выработку «дентинного мостика».

Необходимо соблюдать асептику на всех этапах работы. При выборе лекарственных препаратов для антисептической обработки кариозных полостей следует учитывать эффективность их антибактериального действия, способность стимулировать регенеративные свойства пульпы, важно отсутствие аллергического компонента и микробной резистенции.

Техника выполнения Первое посещение.

1. Обезболивание.

2. Изоляция операционного поля (желательно с помощью коффердама).

3. Препарирование кариозной полости. При препарировании максимально удаляются биологически измененные ткани; препарирование дна кариозной полости целесообразно проводить в конце манипуляции.

4. Многократная антисептическая обработка кариозной полости подогретым стерильным раствором антибиотика, антисептика или комбинацией лекарственных препаратов.

Используются такие препараты как йодинол, хлоргексидин – 0,06% раствор, микроцид, 0,1% раствор диоксидина, 01,% раствор риванола, пульпоперил (фирма Септодонт) и др, сочетание антисептика с ферментами (лизоцим, ронидаза, панкреатин, трипсин, химопсин).

5. Высушивание кариозной полости стерильными ватными шариками.

6. Наложение в кариозную полость ватного шарика с раствором антибиотика низкой концентрации (лучше последних поколений), препарата нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразонин) в комбинации с протеолитическими ферментами или кортикостероидом.

7. Постановка временной пломбы.

Второе посещение.

Пациент назначается через 1-2 суток. При отсутствии жалоб на самопроизвольные боли, боли от термических, химических и механических раздражителей проводят следующие мероприятия:

1. Изоляция зуба.

2. Удаление временной пломбы.

3. Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).

4. Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной пастой на основе цинкоксидэвгенола (густозамешанной) или гидроксида кальция. Кальцийсодержащие материалы с высокой рН (кальцийпульп, кальцикур и др.) рекомендуется накладывать только на болезненную точку дна кариозной полости или на место сообщения с пульпой.

5. Постановка временной пломбы.

 

Третье посещение.

Пациент назначается через 7-14 дней. При отсутствии жалоб у пациента и объективных симптомов развития осложнений со стороны пульпы и периодонта проводится:

1. Изоляция зуба.

2. Удаление временной пломбы.

3. Наложение изолирующей прокладки на сохраненную лечебную прокладку.

4. Финальная реставрация зуба.

Многолетний клинический опыт использования биологического метода показывает, что лучшие результаты наблюдаются при лечении зубов с незаконченным формированием корней.

В зарубежных стоматологических школах под консервативными описываются две методики – непрямой пульпотерапии и прямого покрытия пульпы. Во временных зубах показания к ним более ограничены, чем для биологического метода. 

Метод непрямой пульпотерапии (непрямое покрытие пульпы).

Данный метод позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении глубоко пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина (деминерализованного и, возможно, несколько инфицированного), который покрывается бактерицидным препаратом, стерилизующим его, или, по крайней мере, снижающим вирулентность и число микроорганизмов, одновременно стимулируя формирование репаративного дентина. 

Методика рассчитана на проявление естественных защитных механизмов, присущих пульпе. В основе методики лежит представление о гистопатологии кариозного процесса: между слоем выраженного инфицированного дентина и пульпой зуба находится слой деминерализованного дентина. Если инфицированный дентин удалить, то оставшийся деминерализованный дентин может реминерализоваться, а одонтобласты сформируют заместительный дентин, что позволит избежать обнажения пульпы.

Показания:

- глубокий кариес;

- гиперемия пульпы во временных зубах с незаконченным формированием корней при условии отсутствия явных признаков клинического и / или рентгенологического вскрытия полости зуба.

Техника выполнения: Первое посещение.

1. Предварительная рентгенография.

2. Обезболивание.

3. Изоляция операционного поля с помощью коффердама (желательно).

4. Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадяще – дна.

5. Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной пастой на основе цинкоксидэвгенола или гидроксида кальция.

6. Временное пломбирование зуба цинкоксидэвгеноловым цементом или другим пломбировочным материалом. 

Если во время лечения выясняется, что потенциальной опасности вскрытия пульпы после удаления инфицированного дентина нет, а препарированный дентин твердый с минимальным изменением цвета, то повторное посещение не требуется. Зуб реставрируется постоянным пломбировочным материалом. 

Повторное посещение – через 6-8 недель – 6 месяцев Установлено, что после препарирования кариозной полости скорость отложения репаративного (вторичного заместительного, третичного) дентина в среднем составляет 1,4 мкм в сутки. Наибольшая скорость отложения регистрируется в первый месяц после непрямого покрытия пульпы, через 48 дней – неуклонно снижается.

Критерии успешного лечения:

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления или гибели пульпы;

- рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и, как следствие, уменьшение объема пульпы;

Второе посещение.

1. Обезболивание.

2. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама).

3. Удаление пломбировочного материала, лечебной прокладки, экскавация оставшегося размягченного дентина.

4. Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).

5. Покрытие дна кариозной полости одонтотропной пастой (цинкоксидэвгеноловой или кальцийгидроксидсодержащей).

6. Наложение изолирующей прокладки.

7. Финальная реставрация зуба.