Задача 2.Анализ сердечного ритма и проводимости

О с н а щ е н и е: электрокардиограмма, линейка, калькулятор, транспортир.

С о д е р ж а н и е р а б о т ы. Анализ регулярности сердечных сокращений проводится путем сравнения продолжительности интервалов R-R между несколькими последовательными сердечными циклами.

При правильном ритме их продолжительность одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R.

 В остальных случаях - ритм неправильный.

Подсчет числа сердечных сокращений. При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

 ,

где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала (с).

Для оперативного определения ЧСС пользуются специальными таблицами, в которых определенному значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

Таблица. Определение частоты сердечных сокращений в 1 мин и длительности

интервала Q-T по продолжительности сердечного цикла R-R, с

При этом следует помнить, что «цена» 1 мм сетки диаграммы зависит от скорости лентопротяжки. Например, при скорости V=50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС. Минимальная определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R; максимальная - по наименьшему интервалу R-R. Расчет ЧСС проводят по формуле

Определение источника возбуждения. Для определения водителя ритма сердца необходимо установить отношение зубцов Р к комплексам QRS.

Синусовый ритм обусловлен возникновением импульса в синусном узле и распространением его по предсердиям, а затем по желудочкам. Поэтому перед каждым комплексом QRS всегда регистрируется зубец Р. Во II стандартном отведении он всегда положительный, имеет одинаковую форму и располагается на одинаковом расстоянии от комплекса QRS.

Предсердный ритм возникает тогда, когда источник возбуждения расположен в нижних отделах предсердий. Возбуждение по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх). На ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Р, который предшествует комплексам QRS. Последние обычно не изменены, так как распространение возбуждения по желудочкам не нарушено. ЧСС составляет 60-90 уд/мин.

Ритмы из АВ-соединения связаны с возникновением эктопического импульса в атриовентрикулярном соединении. При этом возбуждение по желудочкам распространяется нормально (сверху вниз), а предсердий - ретроградно, т. е. снизу вверх. Вследствие этого на ЭКГ регистрируются нормальные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. Если эктопический импульс одновременно возбуждает желудочки и предсердия, зубец Р накладывается на QRS и не виден на ЭКГ. Если же вначале возбуждаются желудочки, а потом предсердия, отрицательный рубец Р располагается после комплекса QRS. ЧСС при АВ-ритме равна 40-60 уд/мин.

Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм возникает тогда, когда источником возбуждения является проводящая система желудочков - пучок Гиса, его ветви, волокна Пуркинье. Импульсы генерируются в медленном ритме (менее 40 имп/мин); возбуждение сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает другого желудочка. Поэтому комплексы QRS деформированы и расширены. Возбуждение не переходит на миокард предсердий, поэтому закономерной связи зубцов Р и QRS нет. Желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия - в обычном синусном ритме.

Оценка функции проводимости проводится на основании измерений:

1) длительности зубца Р (распространение возбуждения по предсердиям);

2) продолжительности интервала P-Q (скорость проведения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу и проводящей системе);

3) общей длительности желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам).

Увеличение длительности этих зубцов и интервалов свидетельствует о замедлении проведения в соответствующих отделах сердца.