Основные принципы лечения острых отравлений на догоспитальном этапе

Лечение острых экзогенных отравлений имеет характерные особенности, которые заключаются в необходимости сочетанного ряда лечебных мероприятий, а именно использование методов ускоренного выведения токсических веществ из организма, а также одновременного применения специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность, также осуществлять лечебные мероприятия, направленные на защиту и поддержание той функции организма, которая избирательно поражается данным токсическим веществом.

На догоспитальном этапе терапию при острых отравлениях, вне зависимости от вида отравляющего вещества следует проводить по следующей схеме:

1. Профилактика и коррекция острой дыхательной недостаточности, нарушения кровообращения.

2. Удаление не всосавшегося яда. Осуществляется при помощи промывания желудка, назначение слабительных, смывания яда с кожи и слизистых.

3. Удаление всосавшегося яда. С этой целью используются методы естественной и искусственной детоксикации организма.

4. Введение антидотов. Если диагноз ясен и они существуют для данного вида яда.

5. Неспецефическая детоксикация.

6. Симптоматическая терапия.

Остановимся на методах естесственной детоксикации организма. Детоксикация - это комплекс мер, направленных на прекращение воздействия токсических вещества организм и их удаление. К методам естественной детоксикации относятся очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез, гипервентиляция легких, очищение кишечника [32;43].

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается [22;153].

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника [20;434].

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.

Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов. Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Очищение кишечника производится путём введения большого количества жидкости через зонд. Обычно промывание желудка производится несколько раз, каждые 3-4 часа для максимального выведения не всосавшихся токсинов, в том числе и тех, которые попадают в желудок из кишечника в процессе обратной перистальтики.

Промывание желудка обычно назначается даже в том случае, если предварительно была вызвана рвота, ведь нет уверенности в том, что весь яд, попавший в желудок, выведен оттуда с рвотными массами.

Если отравление наступило из-за попадания внутрь кислоты, необходимо иметь в виду, что реакцию нейтрализации в желудке путём применения гидрокарбоната натрия проводить нельзя: из-за выделения в результате их взаимодействия большого объёма газа (оксида углерода) стенки желудка резко и сильно расширяются, что существенно усиливает боль и может спровоцировать кровотечение.

Если пострадавший без сознания, в состоянии комы, промывание производится посредством интубации трахеи.

Запрещено промывание желудка лишь в тех случаях, когда поражение организма наступило вследствие приёма стрихнина и ему подобных препаратов, вызывающих судороги, поскольку судорожная активность из-за введения зонда существенно усиливается и состояние пострадавшего ухудшается [25;350].

Методы искусственной детоксикации организма делятся на 2 большие группы:

1. Интракорпоральные (парентеральный диализ, кишечный диализ, гастроинтестинальный диализ, обменное замещение крови, внутрисосудистое лазерное и ультрафиолетовое облучение)

2. Экстракорпоральные (лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция, плазмасорбция, гемодиализ, магнитная обработка крови и др.)

Антидотами принято называть вещества, инактивирующие яды, путем прямого химического (или физико - химического) взаимодействия с ними в организме или устраняющие последствия воздействия ядов на биологические структуры. Антидоты оказывают специфическое действие только на определенные яды, что требует их применения только после установления достоверного диагноза. Эффективность действия антидотной терапии во много зависит от времени ее применения. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы антидотов.

1. Адсорбенты контактного действия. К ним относятся активированный уголь, энтеродез, ионнообменные смолы, окись цинка, каолин, крахмальный клейстер и др. Сорбенты антидоты реализуют свое действие за счет неспецифической фиксации малекул яда. Существуют также адсорбенты, способные связывать циркулирующие в крови атомы тяжеллых металлов, микробные токсины, медикаменты.

2. Химические противоядия парентерального действия. Действие препаратов этого типа основано на химическом антагонизме яда и антидота. Следствием этого анагонизма является образование нетоксичных или малотоксичных соединений. К препаратам этой группы относятся унитиол, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), тетацин и т.п.

3. Биохимические противоядия. В эту группу входят такие препараты, как реактиваторы, холинэстеразы, налорфин, этиловый спирт, метиленовый синий и др.

4. Фармакологические противоядия. К препаратам этой группы относятся атропин, амилнитрит и др.

 

Таблица 1

Антидоты против некоторых токсических веществ.

 

Токсическое вещество, вызвавшее отравление			Антидоты
Опиаты (морфин, промедол, кодеин и др.)			Атропина сульфат 0,1% 1 мл, налорфин 1-2 мл
Анилинсодержащие препараты (анальгетики)			Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг, аскорбиновая кислота 5% до 60 мл/сут
Атропинсодержащие препараты			Пилокарпин 1 мл., прозерин 1 мл. 0,05 % подкожно до эффекта
Метиловый спирт			Этиловый спирт 5-10 % внутривенно капельно из расчета 1 мл 96 % на кг веса в сутки
Оксид углерода			Ингаляция кислорода
Антихолинэстеразные фосфорорганические вещества			Атропин 0,1 % до 100 мг/сут, дипироксим 15 % до 10 мл/сут, изонитрозин 40% до 10 мл/сут
Этиленгликоль			Этиловый спирт
Бензодиазепины		Флумазелин от 0,4 до 2мг
Неспецефический сорбент медикаментозных средств (алкалоидов, снотворных препаратов) и прочих токсических веществ		Активированнфй уголь 50 г внутрь
Нейролептики	Циклодоол
Опиоиды	0,5% раствор налорфина

 

Токсическое влияние различных веществ вызывает тяжелые нарушения в работе печени, почек, других внутренних органов и нервной системы, может приводить к летальным исходам. Своевременное применение антидотов позволяет избежать неблагоприятных последствий для здоровья. Но большая часть противоядий может быть использована только под контролем медицинских специалистов и в стенах лечебного учреждения. Многие антидоты требуют внутривенного и капельного введения. Поэтому при появлении признаков отравления вызывайте бригаду скорой помощи.

Гипербарическая оксигенация – лечебное мероприятие, быстро увеличивающее кислородную емкость крови за счет кислорода, физически растворенного в плазме (до 6 %). При дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении плазме крови растворяется лишь 0,2 % кислорода. При дыхании чистым кислородом его содержание в плазме увеличивается в 5 раз, а при давлении в 3 ата - соответственно в 15 раз больше. Теоретически возможно, что при 3 ата роль переносчика кислорода может выполнять физиологический раствор в присутствие гемоглобина становится необязательным. Гипербарическая оксигенация обеспечивает нормальную оксигенаяцию тканей и оптимальную артериновенозную разницу по кислороду вне зависимости от содержания кислорода и степени его диссоциации.

    Гипербарическая оксигенация проводится при отравлении токсическими дозами веществ, вызывающих образование карбоксигемоглобина (угарный газ) и метгемоглобина (цианиды; производные анилина; лекарства - фенацитин, парацетамол, анальгин, амидопирин, бутадион) и тяжелых формах гистотоксической гипоксии, возникающих при отравлении большими дозами веществ, резко угнетающих внутреклеточный обмен (барбитураты, хлорированные углеводороды, этиловый и метилой спирт, этиленгликоль).

 

 

Таблица 2

Алгоритм оказания экстренной помощи при отравлениях на догоспитальном этапе

 

 

При ингаляционных (угарный газ, хлорированные углеводороды, фосфорорганические вещества)

При отравлениях токсическими веществами, принятыми вовнутрь

                            

 

 

Направление на токсикологическое обследование обнаруженных на месте оказания первой помощи порошков, таблеток, жидкостей неустановленного характера или посуды из под них, а также промывных вод желудка, рвотных масс, содержимого желудка

                                                                                       

 

Таким образом, интенсивная терапия острых отравлений предусматривает проведение следующих мероприятий: 1) восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем; 2) применение антидотов; 3) форсированное удаление яда из организма (интра- и экстракорпоральными методами). Важнейшую роль в успехе терапевтических мероприятий играет время оказания помощи. Чем меньше период от момента поступления яда в организм до начала лечения, тем больше шансов на успех, поэтому важное место в системе терапевтических вмешательств должны занимать меры неотложной помощи, осуществляемые на месте или сразу после того, как пострадавший доставлен в лечебное учреждение.