Ответы Топографическая анатомия головы (мозговой отдел)

Ан                 Топографическая анатомия головы (мозговой отдел).

1. В хирургическое отделение поступил 3., 12 лет, со скальпированной раной лобно-теменно-затылочной области. Кожно-апоневротический лоскут фиксирован «ножкой» шириной 5,5 см, находящейся кзади от сосцевидного отростка. Края лоскута кровоточат. Какой сосудисто-нервный пучок входит в состав лоскута? Какими особенностями кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области можно объяснить значительную кровопотерю и высокие регенераторные способности тканей?

2. У Щ., 14 лет, как осложнение тупой травмы лобно­ теменной области возникла подапоневротическая гематома. Какими местными признаками она характеризуемся? Чем по характеру распространенности она отличается от надапоневротической гематомы?

3. У больного К., 13 лет, вследствие инфицированной раны мягких тканей области сосцевидного о отростка возник тромбоз поперечного и сигмовидного синусов. Объясните причинную взаимосвязь этих патологических процессов.

 

4. Эпидуральные гематомы наиболее часто локализуется в височной, теменной и затылочной областях. Что является источником эпидуральной гематомы, чем характеризуется динамика синдрома компрессии при «артериальных» гематомах?

5. При переломах свода черепа площадь отслойки внутренней («стеклянной») костной пластинки в 2-4-раза больше размеров перелома наружной пластинки. Чем объясняется такое несоответствие площади повреждения наружной и внутренней костных пластинок?

 

6. У больного М., 29 лет, как осложнение перелома черепа в передней черепной ямке с образованием ликворного свища, наблюдались симптомы «носового платка» (платок, смоченный ликвором из носовых ходов, после высушивания остается мягким, пропитанный слизью - жестким) и «двойного пятна» (в центре белой салфетки красное пятно - это примесь крови в ликворе, по периферии - светлый ореол от ликвора) развился гнойный менингит. Объясните механизм возникновения этого осложнения.

7. Для определения локализации эпидуральной гематомы нейрохирург использует метод трефинации, предложенный Кронлейном (1895). Как определяются точки наложения диагностических отверстий при повреждении ветвей средней менингиальной артерии?   (рисунок)

8. У пострадавшего Т., 33 лет, перелом основания черепа. Наряду с другими симптомами наблюдается кровотечение и выделение ликвора из наружного слухового прохода, внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения. Обоснуйте топическую диагностику этого вида черепно-мозговой травмы. Какое осложнение внутричерепного характера может возникнуть у этого больного?

9. У больного Ц., 56 лет, карбункул затылочной области. На фоне общего тяжелого состояния наблюдаются такие симптомы, как нарушение глотания вследствие паралича небной занавески и мышц глотки, охриплость голоса, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино­ ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Объясните указанные клинико-морфологические проявления карбункула у этого пациента.

10. Имеются указания Н. И. Пирогова на то, что расстройства мозгового кровообращения (тромбозы и эмболии) чаще наблюдаются в бассейне средней мозговой артерии. Объясните взаимосвязь особенностей хирургической анатомии этой артерии с частотой нарушений кровообращения в ее бассейне. Укажите основные неврологические проявления этого заболевания.

Лицевой отдел головы

1. Пострадавшему К., 35 лет, производят хирургическую обработку резаной раны щечной области. Объясните причину зияния раны, значительной кровоточивости ее краев. Какими особенностями кровоснабжения обусловлено хорошее заживление раны? Какие сосуди и нервы могут быть повреждены в этой области? Какой вид кожного шва показан этому пациенту?

2. У больной И., 13 лет, которая «выдавила прыщик», развился фурункул верхней губы. Наряду с выраженной интоксикацией, резким отеком лица, отмечается покраснение и болезненность по ходу лицевой и угловой вены к медиальному краю глазной щели, при пальпации - вены плотные, перекатываются под пальцем. Какими особенностями строения кожи определяется частота локализации фурункулов носо­ губного треугольника? Какое грозное внутричерепное осложнение может развиться у этой больной? Почему?

3. Больной Т., 42 лет, в клинике челюстно-лицевсй хирургии выполнена операция по поводу правосторонней флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства (осложнение операции удаления 7 правого нижнего маляра (зуба) с распространением в крыловидно-небную ямку и щечную область. Объясните потребность в комплексе послеоперационного лечения таких мероприятий, как кормление пациентки жидкой пищей или через зонд.

4. У мальчика М., 6 лет, левосторонний гнойпый паротит. Наряду с другими симптомами, наблюдаются затруднение дыхания, резкие боли при глотании, выбухание левой боковой стенки глотки. Назовите осложнение гнойного паротита у этого ребенка и причину его возникновения.

5. Больной О., 48 лет, в экстренном порядке прооперирован по поводу язвы верхней части (луковицы) 12перстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением (аррозия гастродуоденальной артерии). На 4-й день после операции у больного развился правосторонний гнойный паротит. Консультация стоматолога: пародонтоз, кариозные полости 5 и 7 верхних зубов. Объясните причину паротита.

6. При операциях в боковой области лица разрезы выполняют в «нейтральных» зонах. Объясните, что представляют эти зоны? Какие осложнения могут иметь место при неправильно выполненном разрезе?

7. Больной С., 45 лет, выполняют правостороннюю паротидэктомию по поводу смешанной опухоли. Какой нерв и его ветви должны быть выпрепарованы в процессе операции? Какой метод исследования позволяет идентифицировать (отличить от рубцовых тяжей) ветви этого нерва? Каким образом можно обеспечить гемостаз. при выполнении паротидэктомии?

8. У больной Г., 15 лет, вяло гранулирующая рана (после вскрытия гнойного паротита) в занижнечелюстной ямке осложнилась аррозивным артериальным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Каким способом гемостаза должен воспользоваться хирург?

9. 35

10. У К., 31 года, черепно-мозговая травма в сочетании с двусторонним закрытым переломом нижней челюсти. Как осложнение перелома нижней челюсти развивается механическая асфиксия. Какой прием показан для устранения асфиксии при транспортировке пострадавшего в больницу?

11. У больного П., 13 лет, постгриппозный синуситмаксиллит (гайморит). Какими анатомическими особенностями сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа можно объяснить то, что из всех околоносовых пазух гнойное воспаление чаще развивается в верхнечелюстной'?

12. У больной М., 18 лет, после синусита-этмоидита развился неврит зрительного нерва. Объясните механизм возникновения этого осложнения.

13. У больного Б., 29 лет, затрудненное прорезывание 8 правого нижнего зуба и, как следствие этого, воспалительный процесс распространился па нижнечелюстной канал с развитием сильных болей. Какими особенностями взаимоотношений нижних задних зубов с нижнечелюстным каналом можно объяснить вовлечение этого канала в воспалительный процесс, характеризующийся сильными болями?

14. У больного Р., 19 лет, как осложнение пульпита (7-го правого верхнего зуба), гнойный сипусит-максиллит (гайморит). Какими особенностями анатомических взаимоотношений корней 7 верхнего зуба можно объяснить переход воспалительного процесса в верхнечелюстную пазуху?

Операции на голове.

1. У К., 36 лет, рана мягких тканей лобной области. Что следует учитывать при иссечении краев раны? Какой разрез используют при иссечении стенок раны? Как иссекают слои, составляющие стенки раны?

2. У 35 лет, поступившего в нейрохирургическое отделение по поводу черепно-мозговой раны теменной области, при краниографии обнаружен вдавленный перелом над сагиттальным синусом. Как производят хирургическую обработку раны в такой ситуации?

3. Нейрохирург производит хирургическую обработку черепно-мозговой раны. Что является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки? Чем может осложниться необоснованное вскрытие этой оболочки при черепно-мозговой травме?

4. Нейрохирург приступил к заключительному этапу хирургической обработки черепно-мозговой раны - пластическому закрытию дефекта твердой мозговой оболочки и костей свода черепа. В каком случае противопоказано (в мирное время!) пластическое закрытие дефекта твердой мозговой оболочки?

5. Перед вскрытием напряженной твердой мозговой оболочки при декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу больному производят люмбальную пункцию (Зачем?). Почему спинномозговую жидкость извлекают медленно и небольшими порциями (10-30 мл)?

6. Оториноларинголог производит мастоидотомию. Какие грозные осложнения возможны при расширении костной раны сосцевидного отростка в его передне- и задненижние части?

 

 

Ответы Топографическая анатомия головы (мозговой отдел),

1. Затылочный (затылочные артерия и вена и большой затылочный нерв). Сосудисто-нервные пучки направляются радиально (от периферии области к теменному бугру). Артерии образуют большое количество анастомозов как в пределах одной половины области, так и с артериями другой половины и ветвями внутренней сонной артерии, что обеспечивает хорошую регенерацию тканей. 'Стенка артерии фиксирована соединительнотканными перегородками (от кожи к апоневрозу), поэтому при рассечении артерии зияют (не сокращаются).

2. Плоская, разлитая, без четких границ, флюктуирующая. Поднадкостничная гематома ограничена костными швами (прикреплением надкостницы по швам)

3. В области сосцевидного отростка находится постоянный венозный выпускник (сосцевидная эмиссарная вена), связывающий поверхностные вены с поперечным, либо сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

4. В пределах свода черепа твердая мозговая оболочка относительно рыхло связана с костями; между ними образуется эпидуральное пространство (микроскопическая щель, состоящая из совокупности сообщающихся между собой ячеек и каналов, разграниченных соединительнотканными мембранами). Источники гематомы: стволы и ветви менингеальных артерий, диплоэтические и эмиссарные вены, синусы твердой мозговой оболочки, арахноидальные (пахионовы) грануляции. По сравнению с «венознокапиллярными», «артериальные» гематомы формируются быстро, имеют большой объем, раньше проявляются клинически.

5.  Субдуральные гематомы занимают большую площадь и объем; чаще они формируются по механизму противоудара. Источники гематомы: синусы твердой мозговой оболочки и сосуды мягкой мозговой оболочки, вены мозга (отрываются от мозга или синуса вследствие резкого смещения мозга). Г ематомы, образующиеся при повреждении вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, по мере накопления "опускаются" к основанию соответствующих долей мозга.

6. О-в. Различными радиусами кривизны и толщины наружной и внутренней костных пластинок. Внутренняя пластинка имеет меньший радиус, поэтому испытывает большую нагрузку и повреждается в большем объеме.

7. При переломе основания черепа, линия которого проходит в передней черепной ямке, происходит инфицирование мозговых оболочек из пазух решетчатой кости.

8.  Места наложения диагностических (трефинационных) отверстий соответствуют проекции ветвей средней менингеальной артерии по схеме Кронлейна: перелняя ветвь - в точке пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, задняя_ - в точке пересечения задней вертикали и верхней горизонтали. Третье отверстие накладывают в точке пересечения средней вертикали и проекции боковой (сильвиевой) борозды мозга. Ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке Кохера, образованной пересечением нижней горизонтали и передней вертикали. Использование эндоэнцефалоскопа с волоконной оптикой и световодом. После вскрытия твердой мозговой оболочки, осмотра субдурального пространства с помощью шпателей и эндоскопа.

9. Перелом основания черепа в средней черепной ямке. Перелом пирамиды височной кости с разрывом барабанной перепонки, Ликворный свищ, повреждение VI, VII, VIII черепных нервов. Возникновение менингита (возможен абсцесс височной доли головного мозга).

10.  Гематогенным путем (по сосцевидной эмиссарной вене) возник тромбоз сигмовидного синуса с распространением его к яремному отверстию и верхней луковице внутренней яремной вены. В патологический процесс вовлечены IX, X, XI черепные нервы, прилегающие в заднем отделе окологлоточного пространства к луковице внутренней яремной вены.

11. 1) средняя мозговая артерия является продолжением ствола внутренней сонной артерии (характеризуется большими диаметром и объемной скоростью кровотока); 2) из мозговых артерий она имеет самый большой бассейн кровоснабжения. Гемипарез противоположной стороны, отклонение языка в здоровую сторону, опущение угла рта на стороне поражения (сглаженность кожных складок) и другие.