Обзорная рентгенография брюшной полости

- Обзорная рентгенография брюшной полости (также известная обзорная урография) позволяет обнаружить камни мочеполовой системы, их локализацию, размер, форму у некоторых пациентов. В некоторых редких случаях обзорная урография позволяет оценить динамику мочекаменной болезни (рост камня, или, наоборот, его отхождение) без применения других методов диагностики.
- Кальций-содержащие (кальциевые) камни мочевой системы (приблизительно 85% всех камней верхних мочеполовых путей) являются рентгенпозитивными (камни определяются при рентгенографии). Уратные, индинавир-индуцированные и цистиновые камни мочевой системы при рентгенографии не определяются (называются рентгеннегативными), поэтому могут потребоваться дополнительные методы диагностики. Таким образом, при наличии соответствующих симптомов и без обнаружения при рентгенографии брюшной полости камней мочеполовой системы не означает, что мочекаменной болезни нет.
- При использовании других методов диагностики, таких как УЗИ почек, или КТ почек, обзорная рентгенография брюшной полости является помощником в определении размера, формы, локализации, направленности, состава мочевых камней, обнаруженных при других методах диагностики. А также обзорная рентгенография (урография) является эффективным методом диагностики при планировании хирургического лечения и в послеоперационном периоде для мониторинга (ведения) пациентов.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) почек:

УЗИ почек является эффективным методом в диагностике мочекаменной болезни.

-УЗИ почек используется как рутинный метод диагностики всем пациентам с мочекаменной болезнью. При УЗИ почек можно выявить признаки гидронефроза или расширение мочеточника, обусловленные камнем мочевыделительного тракта.
- В случае рентгеннегативных камней мочеполовой системы (уратные, цистиновые камни) при УЗИ почек камни хорошо визуализируются.
- Мочеточниковые камни, особенно в дистальном конце мочеточника, и маленького размера камни (менее чем 5 мм) могут остаться незамеченными при УЗИ мочеполовой системы.

Внутривенная урография:

Внутривенная урография, также известная как внутривенная пиелография, с недавнего времени является стандартным методом в диагностике размера, локализации мочевых камней. Внутривенная урография (пиелография) является источником как анатомической, так и функциональной информации.
Внутривенная урография является высокоинформативным методом диагностики, однако, у данного метода существуют свои плюсы и минусы, а также необходимость в дополнительной подготовке:
- Порой при полной обструкции необходимо выполнение внутривенной урографии в течение 6 часов и более
- Для хорошей визуализации необходимо подготовка кишечника (максимальное очищение от газов)
- Вводится контрастный препарат, который у некоторых людей может вызвать аллергическую реакцию, а также может обладать нефротоксическим действием.
- Спиральная КТ почек без контрастного усиления в настоящее время является лучшим методом диагностики острой почечной колики.
- При выполнении внутривенной урографии при наличии обструкции мочевых путей контрастное вещество медленно проходит через коллекторную систему. Поэтому при выполнении снимка может наблюдаться скопление контрастного вещества в проекции паренхимы почки. При этом снимок выглядит как нефрограмма, это является одним из отличительных признаков острой обструкции мочевых путей.

Спиральная КТ почек без контрастного усиления:

- КТ позволяет визуализировать всю брюшную полость.
- Спиальная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Все рентгенпозитивные и даже рентгеннегативные (кроме индинавир-индуцированные) камни мочевой системы хорошо визуализируются при КТ почек.
- Контрастное вещество при КТ почек в случае скринингового метода (выявление мочекаменной болезни) не используется, так как оно, заполняя все коллекторную систему почки, становится белым, и трудно дифференцировать от камней мочевой системы.
- КТ почек с контрастным усилением выполняется только после безконтрастной КТ почек, является полезным в планировании лечения мочекаменной болезни.
- Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.
- Дополнительное использование обзорной урографии к КТ почек без контрастного усиления увеличивает ценность исследования, позволяя визуализировать размер, форму и расположение камня.
- Камни мочевой системы, не визуализируемые на обзорной урографии, и хорошо определяемые при КТ почек могут свидетельствовать об уратной природе камня. Что позволяет провести диффернециальную диагностику между кальциевыми и уратными камнями, и тем самым назначить необходимую терапию. Единицы Хаунсфилда при КТ почек также помогают диагностировать уратные камни (плотность уратных камней отличается от других видов камней).
Преимущества КТ почек включают следующее: позволяет диагностировать другую патологию и провести дифференциальную диагностику с острой почечной коликой (абдоминальная аневризма, острый аппендицит, острый холецистит); быстрое выполнение КТ; избегание использования внутривенного контрастного вещества.
Недостатки КТ почек включают следующее: не используется для оценки отдельных функций почек; индинавир-индуцированные камни не визуализируются; относительное дорогое исследование; иногда не визуализируются мелкие камни, расположенные дистально; по сравнению с обзорной урографией не является методом мониторинга пациентов с мочекаменной болезнью.

Линейная КТ почек:

- Несмотря на значимую роль спиральной КТ почек без контрастного усиления, в настоящее время также часто используется линейная КТ почек для обнаружения мелких камней мочевыделительной системы, особенно у пациентов с избыточной массой тела или с ожирением.
- Линейная томография не требует серьезной подготовки и может быть выполнена в короткие сроки. Кроме того, затраты и дозы облучения для пациента меньше, чем при спиральной КТ.
- Линейная КТ почек используется для мониторинга пациентов в послеоперационном периоде, а также для диагностики мочекаменной болезни, которая не определялась при помощи других методов исследования.
- Линейная КТ почек определяет количество камней в почках до начала профилактического лечения мочекаменной болезни, позволяет оценить эффективность лечения (уменьшение или увеличение количества и размеров камней).

Лабораторно-инструментальные методы исследования при остром пиелонефрите:

-общий анализ крови: при остром пиелонефрите зачастую наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов). При необходимости берут анализ крови на бактериологический посев.

-общий анализ мочи: чтобы определить, воспалена ли почечная лоханка, врач исследует мочу на наличие бактерий, гноя, лейкоцитов и эритроцитов. Если помимо соединительной ткани также затрагиваются функциональные части почки (гломерула), то белок попадает в мочу. Таким образом, при остром пиелонефрите общий анализ мочи может выглядеть следующим образом: мутная моча, пиурия (гранулоциты), бактериурия (> 100 000 колоний / мл), легкая протеинурия (белок в моче), часто микро- или макрогематурия (эритроциты в моче), лейкоциты. Помимо этого, берут анализ мочи на бактериологический посев, который поможет точно определить патогенные микроорганизмы, приведшие к заболеванию, и подобрать эффективный препарат к ним.

Если хотя бы один из двух параметров является положительным в анализе мочи на лейкоциты (лейкоцитурию) и нитрит, то это говорит о инфекции мочевых путей с чувствительностью от 75% до 84% и специфичностью от 82 до 98%.

-анализ мочи по Зимницкому: представляет собой суточный сбор мочи с целью определения ее концентрационной функции. Обычно собирают 8 порций мочи за сутки, сбор идет каждые три часа.

-анализ мочи по Нечипоренко: представляет собой сбор средней порции мочи с целью определения воспалительного процесса в моче-выделительной системе и определения количества форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в единице объема.

-биохимический анализ крови: при остром пиелонефрите может отмечаться увеличение С-реактивного белка как маркера воспалительного процесса. Помимо этого, при хроническом процессе, а в ряде случаев и при острой форме заболевания со сниженной выделительной функцией почек в биохимическом анализе иногда может наблюдаться увеличение мочевины и креатинина, а также калия.

-ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря чтобы определить, может ли моча вытекать из почек в мочевой пузырь или блокированы ли обе почки. Кроме того, он может проверить, остается ли моча в мочевом пузыре после мочеиспускания (так называемая остаточная моча), потому что нарушение дренажа очень часто ответственны за воспаление. Сонографические признаки острого пиелонефрита неспецифичны и могут быть использованы только при сравнении с предыдущими изображениями: увеличенные почки, расширенные лоханки. Помимо этого, при эмфизематозном пиелонефрите воздушные карманы показаны эхогенными структурами и обнаруживаются как в почечной паренхиме, так и периренально (в околопочечном пространстве). Также на УЗИ могут обнаружить абсцесс почки как гипоэхогенное образование, возможны воздушные карманы в абсцессе. Если обнаружены признаки образования абсцесса или воздуха, следует выполнить КТ.

-рентгенологическое исследование (урограмма): в случае попадания инфекции через кровоток на рентгеновском изображении часто можно увидеть несколько небольших округлых уплотнений. Рентгенологические признаки являются незаметными и неоднозначными, обнаруживаются только у каждого четвертого пациента. Ценность рентгенологического исследования заключается в дифференциальном диагнозе, выяснении сопутствующих и причинных заболеваний, а также в выявлении осложнений

Урограмма выполняется при сонографическом подозрении на нарушение оттока мочи или мочевых камней. Рентгенологическими признаками острого пиелонефрита в урограмме являются: одностороннее расширение почек, задержка контрастирования на пораженной стороне, узкие и слабо расставленные чашечки (из-за раздутой паренхимы).

Признаками уретеропиелита (гнойного пиелонефрита) являются гипотоническая пиелоэктазия (расширение почечных лоханок) и видимые полосы слизистой оболочки вследствие ее отека. В деструктивной стадии пиелонефрита появляются потертые кончики сосочков и их некроз.

При эмфизематозном пиелонефрите в урограмме появляются газовые включения в геротической фасции. Как правило, почка больше не выполняет хорошо свою функцию, обструкция не может быть исключена с помощью урограммы, но она присутствует в 25% случаев.

-компьютерная томография показана, если в течение 72 часов наблюдается лихорадка, есть подозрение на почечный / периренальный абсцесс, нефролитиаз, эмфизематозный нефрит или обструкцию.

Упомянутые выше осложнения могут быть надежно обнаружены с помощью КТ. Признаки неосложненного острого пиелонефрита неуловимы. При боковом сравнении наблюдается увеличение почек, клиновидное регионарное ограничение накопления контрастного вещества с отсроченной нефрограммой, периренально воспалительные инфильтраты и, возможно, более слабая функция почек пораженной стороны.

Исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рецидивирующий пиелонефрит, особенно у детей, требует исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первый выбор диагностики – ультразвуковое исследование почек. Если полученные результаты в порядке, то нет необходимости в дальнейших обследованиях у мальчиков старше одного года. Сцинтиграфия с введением радиофармпрепаратов показана при рецидивирующем пиелонефрите и наличием сонографических изменений у девочек и у детей в возрасте до 12 месяцев. С помощью так называемой цистурографии при мочеиспускании ребенок получает контрастное вещество непосредственно в мочевой пузырь. Это позволяет определить положение мочевого пузыря и его заполняющую способность и определить, может ли ребенок полностью опорожнить мочевой пузырь и сужена ли уретра в какой-либо точке.

Лабораторно-инструментальные методы исследования при хроническом гломерулонефрите 

Ведущими критериями диагностики служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний.

· Анализы мочи. Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга.

· Анализы крови. В крови обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.

· УЗИ почек. При прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани.

· Лучевые методы. Экскреторная урография, пиелография, нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек.

· Дополнительные методы. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна.

· Биопсия почки. Для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.

В зависимости от клинического варианта болезни требуется проведение дифференциальной диагностики с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом, поликистозом почек, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек, амилоидозом почек, артериальной гипертензией.

 

Литература

1. Денисов И.Н., Мовшович Б.В. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.

2. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 888 с.

3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994 – 208 с.

4. Современная медицинская энциклопедия/ Под ред. Р. Беркоу, М. Бирса, Р. Боджина, Э.Флетчера; Пер. с англ. под общей ред. Г.Б. Федосеева. – СПб.: Норинт, 2001. – 1264 с.: ил.

5. Справочник терапевта / Н.П. Бочков, А.И. Воробьев, В.А. Насонова и др.; под ред. Н.Р. Палеева: В 2-х томах. – М.: Медицина, 1995.

6. Юсупов Г.А. Энергоинформационная медицина. Гомеопатия. Электропунктура по Р. Фоллю. – М.: Издательский дом “Московские новости”, 2000. – 335 с.