Возраст больного, отягощенный сосудистый анамнез, острое развитие настоящего заболевания с появления в неврологическом статусе левополушарной очаговой симптоматики без выраженных общемозговых и отсутствие менингеальных симптомов позволяет предполагать у больного острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Этиологический фактор - атеросклероз сосудов головного мозга.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Предполагается выполнить следующее:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Клинический анализ мочи.
4. ЭКГ.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Эхокардиография.
7. Консультация окулиста.
8. УЗДГ сосудов головного мозга.
9. КТ/МРТ головного мозга.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови 13.01.19
Эритроциты 4,5 млн/мкл
Гемоглобин 135 г/л
Лейкоциты 186,6-109 ед./л
|
|
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 1%
Базофилы 1%
Лимфоциты 14%
Моноциты 5%
СОЭ 8 мм/ч
Биохимический анализ крови 10.01.19
Общий белок 80 г/л
Мочевина 9,6 ммоль/л
Креатинин 164 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Общий билирубин 12,6 мкмоль/л
Холестерин общий 9,8 ммоль/л
Тимоловая проба 10 ЕД
Клинический анализ мочи 11.01.19
Цвет: насыщенно желтый
Прозрачность: прозрачная
Отн. плотность: 1010
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий: -
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
ЭКГ 15.01.19
Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q - 0,12 с. QRS - 0,08 с. QRST - 0,38 с.
Рентгенография грудной клетки 16.01.19
На прямой рентгенограмме, выполненной в положении лежа из-за тяжести состояния больного, органы грудной клетки без острой патологии. Легочные поля прозрачны, корни тяжисты в базальных отделах. Тень сердца несколько расширена влево. Аорта развернута.
Консультация окулиста 15.01.19
Жалоб нет. OU - спокойны. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.
|
|
7. Люмбальная пункция больному не проводилась ввиду отсутствия показаний.
УЗДГ мозговых артерий.
Заключение: нарушение гемодинамики (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии.
МРТ головного мозга (рис. 1).
Заключение: ишемический инсульт в лобной доле левого полушария головного мозга. Энцефалопатия сосудистого генеза с множественными лакунарными инфарктами.
Рис. 1. МРТ головного мозга
(Т2-взвешенные снимки)
X. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
(сводка патологических симптомов и синдромов)
У больного имеются следующие патологические синдромы.
Синдром двигательных нарушений, представленный центральным парезом VII, XII черепно-мозговых нервов справа, правосторонним гемипарезом вследствие поражения корково-ядерных и корково-спинномозговых волокон пирамидного пути. У больного снижен корнеальный рефлекс справа за счет поражения корково-ядерных волокон лицевого нерва, обеспечивающего эфферентную часть рефлекторной дуги данного рефлекса. Также у больного отсутствует подошвенный рефлекс справа, что свидетельствует о поражении соответствующего пирамидного пути.
Псевдобульбарный синдром, представленный только псевдобульбарной дизартрией, симптомами орального автоматизма.