Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказатель ности |
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды. | парацетамол, таблетки 500 мг; | перорально | В |
Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
1. Дезинтоксикационная терапия:
- при средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды;
Респираторная поддержка: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO2 и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 на 2 и более процентов (PaO2 более 60 мм.рт.ст., SpO2 выше 92%)[2].
2. Неинвазивная вентиляция легких
Показания:
- тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
- PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
- pH< 7,35; - Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного); - SpO2 < 92%.
Абсолютные противопоказания:
|
|
- отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
- аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких, как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ: Biphasic Positive Airway Pressure (BiPAP), Pressure Support Ventilation (PSV), Proportional Assist Ventilation (PAV), Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Рекомендуется сочетание неинвазивной вентиляции легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор.
3. Искусственная вентиляция легких
Показания:
- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики больного);
- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
- PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 200;
- PaCO2 > 60 мм.рт.ст.;
- pH< 7,25;
- Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного);
- SpO2 < 92%.
Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
- положение больного – с приподнятым головным концом кровати на 30;
- удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 – 1,5:1);
- инспираторная пауза («плато») не меньше 15% от длительности вдоха;
- P пиковое < 35 см.вод.ст.;
- P плато < 30 см.вод.ст.;
- уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно – 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм: 5-8-10 см.вод.ст.;
- возможно применение периодического раздувания легких (Sigh);
- если, несмотря на проводимые мероприятия, SpO2 ниже 93%, необходимо применение увеличенного FiO2 (до 0,6);
- если гипоксемия не поддается устранениию традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут);
- необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания при установлении минимального дыхательного объема, исключающего гипоксию (6 мл/кг идеальной массы тела).
Рекомендуемые значения анализируемых параметров:
|
|
- PaO2 (> 60 мм.рт.ст.);
- PaCO2 (35-45 мм.рт.ст.);
- SpO2 (> 93%);
- pH (> 7,25);
- PvO2 (> 30 мм.рт.ст.).
Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
- четкая положительная динамика по основному заболеванию;
- спонтанная дыхательная активность;
- достаточный мышечный тонус.
Дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
- отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);
- стабильная гемодинамика, ЧСС < 120;
- адекватный диурез;
- компенсированные сдвиги гемостаза;
- при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO2/FiO2 не менее 250); - Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
4. Симптоматическое лечение: при повышении температуры выше 38,5С - жаропонижающие препараты (НПВП), при катаральных явлениях - сосудосуживающие назальные капли и спреи, противокашлевые и отхаркивающие средства.
5. При развитии бактериальных осложнений назначается антибактериальная терапия с включением пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов II-IV поколения, карбапенемов и фторхинолонов, при идентификации возбудителя MRS антибактериальным препаратом выбора является ванкомицин [6].
Особые указания по противовирусной терапии у беременных [6,9]
1. При подозрении на грипп и/или ТОРИ лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 36 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Осельтамивир – препарат выбора из группы ингибиторов нейраминидазы - 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа, доза может быть увеличена до 150 мг х 2 раза в день.
4. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки.
5. При развитии бактериальных осложнений применение антибактериальных препаратов у беременных возможно лишь в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. У госпитализированных пациенток выбор пути введения определяется тяжестью состояния и особенностями препарата: при среднетяжелых инфекциях возможно пероральное назначение антибиотика, при тяжелом течении заболевания пациенты должны получать антибактериальный препарат парентерально.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
- купирование симптомов осложнений (при их наличии).
Профилактические мероприятия:
- сезонная вакцинация против вируса гриппа.
- противоэпидемические мероприятия в соответствие с действующими санитарными нормами РК.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
- больные ТОРИ, с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ;
- пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
- лица старше 65 лет со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
- беременные женщины со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ, с ТОРИ: сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар, более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии внебольничной пневмонии бактериальной этиологии – в пульмонологическое отделение (определяющим для профиля госпитализации является течение беременности, оцененное акушером-гинекологом).
|
|