Лечение и профилактика пиелонефрита

При первичном остром пиелонефрите больной должен быть госпитализирован в стационар.

Перед началом лечения необходимо:

- исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарный диабет, беременность и др.);

- установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам; уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

- определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса; оценить функцию почек [6, 327].

Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2 - 2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, пища, богатая углеводами (пудинги, лёгкие мучные блюда, сырые и варёные фрукты).

При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. В ряду многочисленных антибактериальных препаратов, применяемых в лечении инфекций в урологии, фторхинолоны занимают одно из первых мест и являются препаратами выбора в лечении урологических инфекций. Дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

При благоприятном течении и рано начатом лечении на 3 - 5 сути температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул. Бактериурия исчезает через 7 дней, лейкоцитурия - спустя 7 - 10 дней после бактериурии, СОЭ - в ближайшие 3 - 4 недели [16, 127]. При неблагоприятных условиях первичный острый пиелонефрит протекает бурно - через 2 - 3 суток развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, что требует оперативного вмешательства [24, 147].

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении 10 - 12 дней, продолжают приём антибиотиков до 6 недель амбулаторного лечения под наблюдением урологом поликлиники и контролем анализов мочи. После клинического выздоровления перерыв в антибактериальном лечении на 2 - 3 недели, затем контрольное исследование мочи и крови больного (общий анализ и бакпосев мочи с определением чувствительности к антибиотикам). При наличии ремиссии проводят курсы противорецидивного лечения по 10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев, затем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месяца на протяжении 2-х лет [15, 97].

Данные наблюдение и противорецидивные курсы лечения необходимы вследствие того, что при обследовании больных в отдалённые

сроки после перенесённого острого первичного пиелонефрита через 2 - 2,5

года у 20 - 25% из них устанавливают хроническую форму.

При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведённое антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. В трети случаев отмечается переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Среди осложнений может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

В лечении вторичного острого пиелонефрита основной задачей является восстановление пассажа мочи из почки на фоне

целенаправленной антибактериальной терапии. При камнях небольших

размеров проводится катетеризация мочеточника, уретеролитотомия или чрескожная пункционная нефростомия при непреодолимом препятствии. При камнях больших размеров сразу применяют оперативное лечение, стентирование почки для литотрипсии. С 4 - 6 суток от начала заболевания при гнойно-некротическом процессе после удаления камня из почки или мочеточника проводится дренирование почки. В ещё более поздние сроки гнойно-деструктивного заболевания и выраженной интоксикации- дренирование и декапсуляция почки, при множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении её паренхимы - нефрэктомия (при хорошей функции другой почки).

Прогноз    менее   благоприятен, чем      при  первичном остром

пиелонефрите, так как чаще процесс переходит в хронический, либо осложняется гнойно-деструктивными осложнениями.

Основные принципы лечения хронического пиелонефрита, следующие:

- соблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды);

- устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

- назначение антибатериальных средств или химиопрепаратов с учётом данных антибиотикограммы;

- повышение иммунной реактивности организма [6, 327].

Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. При обострениях хронического пиелонефрита и при его гипертонической форме накладываются ограничения на прием поваренной соли. Полезны клюквенный морс, арбузы, тыква, дыни.

Обострение требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам. В комплексной медикаментозной терапии используются витамины В, А, С; антигистаминные средства. При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической - препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота [17, 228].

Лечение  при    хроническом    пиелонефрите систематическое и

длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6 - 8 недель, повторные курсы антибактериальной терапии проводят по 8 - 10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания.

В период ремиссии показаны физиотерапия и санаторно- курортное лечение (Трускавец, Железноводск, Джермук). Особенно хорошо

зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез,

ультразвук, хлоридные натриевые ванны. В случае развития уремии требуется проведение гемодиализа. [2, 102]. Далеко зашедший хронический пиелонефрит, не поддающийся консервативному лечению и сопровождающийся односторонним сморщиванием почки, артериальной гипертензией, является основанием для нефрэктомии.

Прогноз зависит от длительности заболевания и частоты повторных атак пиелонефрита. При латентном хроническом варианте воспаления пациенты длительное время сохраняют трудоспособность. При других формах трудоспособность резко снижается или утрачивается. Сроки развития хронической почечной недостаточности вариабельны и зависят от клинического варианта хронического пиелонефрита, частоты обострений, степени нарушения функций почек. Гибель пациента может наступить от уремии, острых нарушений мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульт), сердечной недостаточности.

При остром пиелонефрите после курса лечения в стационаре больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в две недели в первые два месяца, а затем 1 раз в один-два месяца в течение года. В обязательном порядке проводятся анализы мочи - общий, по Нечипоренко, на активные лейкоциты, на степень бактериу-рии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 месяцев исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому, при необходимости показаны консультация уролога и рентгеноурологические обследования.

Больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострении заболевания или нарастающем падении функции почек. Больным в неактивной фазе должен проводиться тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, один раз в шесть месяцев.

При появлении признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величиной клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно либо раз в 2 - 3 месяца.

Первичной профилактикой пиелонефрита является:

- санация очагов хронического воспаления (хронического тонзиллита, гайморита, холецистита), которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки;

- своевременная и активная терапия острых мочевых инфекций (уретрита, цистита, острого пиелонефрита);

- соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции;

- соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций [18, 318].

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболеваний почек в системе диспансеризации. Она предусматривает:

соблюдение диеты (ограничение острых, соленых блюд и увеличение количества жидкости периодической прием минеральных вод («Смирновская», «Боржоми»); правильное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха; ограничение тяжелых физических нагрузок; устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение уроантисептическими препаратами; коррекцию иммунитета; фитотерапию; санаторно-курортное лечение в период ремиссии [6, 339].

Во всех случаях рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание

организма, соблюдение гигиены наружных половых органов.

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Основу патогенетической терапии пиелонефрита составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. Дополнительно назначаются нестероидные противовоспалительные средства, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

В лечении вторичного острого пиелонефрита основной задачей является восстановление оттока мочи из почки на фоне целенаправленной антибактериальной терапии.

Первичной профилактикой пиелонефрита является санация очагов хронического воспаления, своевременная и активная терапия острых мочевых инфекций, соблюдение гигиены мочеполовых органов, соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболеваний почек в системе диспансеризации.

Таким образом, можно сделать вывод, что медицинская и социальная значимость пиелонефрита обусловлена большой вариабельностью клинической картины, учащением латентных форм, склонностью к рецидивированию, редким наступлением полного излечения, значительными затратами на лечение и ранней инвалидизации больных.

Основными предрасполагающими факторами проникновения инфекции в почку являются нарушение оттока мочи из почки, расстройства крово- и лимфообращения в органе. К основным путям проникновения инфекции в почки относят восходящий и гематогенный.

Диагностические критерии острого пиелонефрита: боль в поясничной

области, лихорадка, озноб, избыточная потливость, дизурия; положительный симптом Пастернацкого. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого.

Для диагностики заболевания почек применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение заболеваний почек должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение причины в каждом конкретном случае. Основу патогенетической терапии пиелонефрита составляют антибиотики - цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны.