Лечение и профилактика пневмоний

Терапия больных пневмонией должна быть своевременной и комплексной. Терапевтические мероприятия включают в себя воздействие на возбудителя заболевания и устранение интоксикации, обусловленной инфекцией; снятие воспалительной реакции; восстановление дренажной функции лёгких; нормализацию иммунологической реактивности; специальные мероприятия для лечения осложнений пневмонии.

Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика был бы упрощен, если бы была возможность сразу определить характер возбудителя заболевания. В большинстве случаев, особенно при тяжелом течении пневмонии до установления бактериологического диагноза применяются препараты широкого спектра действия либо их комбинация для получения синергичного (взаимоусиленного) эффекта благодаря подбору препаратов разнонаправленного действия на микробную клетку, предупреждения быстрого развития устойчивости к проводимой терапии. При проведении комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможность дисбактериоза, повышение сенсибилизации (чувствительности) организма с развитием аллергических реакций и появления более резистентных (устойчивых) штаммов возбудителей. При лёгком и средней тяжести течении внебольничной пневмонии выбор останавливают на препаратах группы пенициллина. Во-первых, из-за преобладающей частоты пневмококковых пневмоний; во-вторых, ввиду их хорошей переносимости и, в-третьих, из-за потенциально возможных осложнений, которые провоцирует данный возбудитель. Препараты не оказывают значительного токсического действия, дозы их могут быть увеличены без побочных эффектов (если отсутствует предшествующая аллергия к этой группе антибиотиков). В процессе лечения осуществляют его коррекцию в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя. При удачном выборе антибиотика и благоприятной динамике воспалительного процесса первоначально назначенный препарат применяют в течение 7-12 дней. При отсутствии эффекта в течение первых трёх дней лечения ставится вопрос об изменении дозы, места введения или замене антибиотика. К этому моменту появляется возможность более обоснованно судить об этиологии пневмонии, основываясь на клинико-рентгенологических данных, микроскопии мокроты и показателях крови.

Кроме пенициллина широко используются его полусинтетические аналоги, устойчивые к действию бета-лактамаз (специфических ферментов устойчивых штаммов микроорганизмов) – так называемые бета-лактамные антибиотики. К ним относятся амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), аугментин (комбинация амоксициллина с клавуланатом калия), уназин (комбинация ампициллина с сульбактамом).

В клинической практике для лечения внебольничных пневмоний хорошо зарекомендовали себя антибиотики – макролиды: ровамицин (спирамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен).

При осложненном течении внебольничной пневмонии используют респираторные фторхинолоны: левофлоксацин(таваник), моксифлоксацин (авелокс).

Для лечения госпитальной пневмонии используются бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксиклав) или цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим). При их неэффективности добавляют макролиды (ровамицин, рулид, сумамед) или респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс).При тяжелом течении госпитальной пневмонии используют внутривенное введение комбинации цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) с макролидами (ровамицин, рулид, сумамед).

Лечение аспирационной пневмонии начинают с внутривенного введения амоксициллина (или респираторных фторхинолонов) в сочетании с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются имипенем и меронем.

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров. Лечебная тактика зависит от возбудителя, выраженности клинических проявлений пневмонии, количества лимфоцитов (как инди-катор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме. Например, препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является триметоприм (бисептол).

Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции и повышения защитных возможностей организма применяют изотонический растров натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие препараты внутривенно капельно. При этом строго контролируют объём вводимой жидкости, показатели диуреза и состояние малого круга кровообращения (во избежание отёка лёгких или мозга). Её проведение оправдано и с позиции профилактики инфекционно-токсического шока, ведь при применении бактерицидных антибиотиков (группа пенициллина) в кровь выходит значительное количество продуктов распада микробных клеток, усиливая тяжесть интоксикации.

Противовоспалительные препараты. Гипертермия свыше 38,5ºС и плевральная боль является показанием к кратковременному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина), индометацина, диклофенака или других НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов). Кроме жаропонижающего они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Таким образом, достигается уменьшение воспалительного отека, улучшение вентиляции в лёгких. Однако НПВС значительно влияют на иммунную систему, снижая эффективность фагоцитоза.

Отхаркивающие средства. Для улучшения дренажной функции назначают бромгексин, ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол, халиксол и прочие препараты. Настои трав (термопсис, алтей, солодка, девясил, чабрец) также оказывают муколитическое (разжижающее мокроту) действие. Наиболее эффективен ингаляционный путь введения, так как в дыхательных путях создается максимальная концентрация лекарственного вещества.

Физиотерапевтические методы. В остром периоде пневмонии применяют УВЧ, гелий-неоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации – микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция и цинка. В период рассасывания применяют лечение озокеритом, парафином или кварцем.

Лечебная физкультура. Показания к применению ЛФК определяются с учетом общего состояния пациента. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2-3 дня после снижения температуры тела. В остром периоде проводят лечение положением: больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день с валиком под грудной клеткой с периодическими поворотами на живот. Рекомендуется также лежать на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции лёгких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным подключением диафрагмального дыхания.

При обильном скоплении бронхиального отделяемого выбирают положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону. Такую «дренажную гимнастику» следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага воспаления.

По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические упражнения для рук и ног с постепенным углублением дыхания, а также звуковую гимнастику, надувание резиновых игрушек или воздушных шаров. Перед выпиской пациента включают упражнения, связанные с ходьбой.

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая (пневмо 23) и противогриппозная вакцины (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак, флюарикси др.).

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется тем, что и сегодня Str. pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, является причиной значительной заболеваемости и летальности. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой пневмонии с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину (пневмо 23), содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 актуальных серотипов Str. pneumoniae. Вакцина разрешена к применению с2-летнего возраста.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и внебольничной пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти.

Профилактика госпитальной терапии заключается прежде всего в строгом соблюдении норм и требований санитарно-эпидемиологического режима в ЛПУ и строгом соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии, препятствующих развитию резистентности нозокомиальной микрофлоры.

Профилактика аспирационной пневмонии заключаются в проведении следующих мероприятий:

– частое мытье рук обслуживающего персонала блока интенсивной терапии;

– надлежащая дезинфекция респираторного оборудования;

– постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета;

– селективная деконтаминация пищеварительного тракта;

– замена постоянного режима энтерального питания на прерывистый;

– приподнятое положение головного конца кровати больного.