Предварительный диагноз (дать подробное обоснование)

ФГБОУ ВО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Минздрава России

КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ

 

зав. кафедрой профессор

Ф.В. Семенов

руководитель практических

занятий: _________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Фамилия, И.О. пациента

 

Диагноз

 

Сопутствующий диагноз

 

Куратор студент_____группы

        курса______  ф-та

Фамилия, И.О.

Время курации с_____по__ 

 

_____________________________________________________________________

 

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

       Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, род занятий, место работы, адрес больного, Время обращения к ЛОР врачу.

Жалобы

       Общий анамнез. Следует указать заболевания родителей и родственников, главным образом туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервные и психические заболевания. Развитие больного в раннем возрасте. Перенесенные заболевания.

       Анамнез заболевания. Начало и этиология, течение болезни до обращения, проводившееся лечение

       Общее исследование. Данные первичного осмотра. Общий вид больного. Число дыхательных движений в минуту. Пульс (ритм, частота). Артериальное давление.

 

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НОС Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками. Передняя риноскопия. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета - нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства - нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка расположена по срединной линии. Дыхание через обе половины носа - свободное.(При наличии результатов рентгенографии и пункции верхнечелюстной пазухи -описать их в этом разделе).

ПОЛОСТЬ РТА

Постоянные зубы

 

Молочные зубы

 

Условные обозначения: 0 – отсутствие зуба                  С – кариес

                                          Р – пульпит                                Pt – периодонтит

                                          К – коронка                                П – пломба

Мостовидный протез обозначается дугой, соединяющей образующие его зубы.

 

       Десны плотно охватывают шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое небо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

РОТОГЛОТКА Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные. Из лакун миндалин содержимого не получено. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, зачелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не увеличены.

НОСОГЛОТКА Свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них - неизмененные задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин. На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб.

ГОРТАНЬ При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия. Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Голосовые складки имеют вид тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними латерально расположены преддверные складки. Они имеют вид валиков розового цвета, при дыхании между ними образуются межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый дыхание свободное.

УШИ:

 ПРАВОЕ УХО Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

ЛЕВОЕ УХО Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

       У лиц с заболеваниями ушей составить слуховой и вестибулярный паспорт:

правое ухо                                                          левое ухо

                   Шепотная речь

                   Разговорная речь

                   Крик

                   Опыт Вебера

Опыт Ринне

Опыт Швабаха

Камертон С 128

кость (норма)

воздух (норма)

Камертон С 2048

воздух (норма)

Нистагм спонтанный

Нистагм калорический

Нистагм прессорный

       У пациентов с другими заболеваниями слуховой паспорт составлять не нужно.

Лабораторные и другие методы исследования Общий анализ крови РОЭ, реакция Вассермана. Общий анализ мочи. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Бронхоскопия. Эзофагоскопия и др.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (дать подробное обоснование)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ( Подробно описать дифференцируемые заболевания и показать, на основании чего Вы исключили их у данного пациента )