2020-05-25
247
Анкетные данные
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________________
Дата обследования (число, месяц, год)_____________________________________________
Возраст (на момент обследования, исчисляется в годах и месяцах, например, 4 года 5
мес.)_________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон_______________________________________________________
Из какого детского сада прибыл (номер детского сада, район) или из
семьи________________________________________________________________________
Дата поступления в логопедическую группу (дата, номер протокола медико-психолого-
педагогической комиссии, от какого числа)________________________________________
Диагноз районной медико-психолого-педагогической комиссии
_____________________________________________________________________________
Сведения о родителях
Мать: Ф. И. О., дата рождения, образование, профессия, работает,
нет___________________________________________________________________________
Отец: Ф. И. О, дата рождения, образование, профессия, работает,
нет___________________________________________________________________________
Другие члены семьи, живущие в данной семье______________________________________
Жалобы родителей, данные, с их слов, о психическом и речевом развитии ребенка, их
пожелания о пребывании ребенка в логопедической группе___________________________
Речь родителей: отметить грамотность, правильность построения фразы, связность и
логичность сообщения об их ребенке или ошибки в употреблении слов, аграмматизмы во
фразе, бедность языковых средств для выражения своих мыслей, нарушение связности и
логичности повествовании_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общий анамнез
От какой беременности ребенок, возраст матери в период
родов__________________________________________________________________
Характер беременности: падения, травмы, психозы, хронические и инфекционные
заболевания матери_______________________________________________________
Роды: досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные_____________
_______________________________________________________________________
Стимуляция: механическая, химическая,
электростимуляция_______________________________________________________
Крик: был, нет___________________________________________________________
Асфиксия: белая, синяя___________________________________________________
Резус-фактор: отрицательный, совместимость________________________________
Вес и рост ребенка при рождении___________________________________________
Вскармливание: на какие сутки после рождения ребенка принесли кормить; грудь
взял активно, не взял, с помощью___________________________________________
_______________________________________________________________________
Сосал активно, засыпал во время кормления, быстро утомлялся, срыгивания,
поперхивания. Вскармливание до___________________________________________
_______________________________________________________________________
Последующее вскармливание: смешанное, искусственное______________________
Выписка из родильного дома на______день
Дополнительное пребывание в роддоме, причины_____________________________
Особенности раннего развития: держит голову с____мес. (в норме с 2 мес. жизни),
сидит с______мес. (в норме к 7 мес.), стоит с ______ мес. (в норме 9—10 мес.),
ходит с______мес. (в норме в промежуток между 12 и 15 мес.).
Первые зубы с______мес., к 1 году зубов______
Перенесенные заболевания:
до 1 года _______________________________________________________________
после 1 года_____________________________________________________________
до 3 лет ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Особое внимание обратить на заболевания нервной системы.
Органические заболевания нервной системы: отметить инфекционные заболевания
и интоксикации, травмы нервной системы. Инфекционное заболевание может
вызываться либо бактериями (бактериальная, микробная инфекции), либо ви-
русами (вирусное поражение). Отметить болезни, относящиеся к нейроинфекциям:
менингиты, энцефалиты, менинго-энцефалиты, полиомиелиты и др., а также
травмы нервной системы: черепно-мозговые травмы, переносимые во внутриутроб-
ном периоде, во время родов и в постнатальном периоде_______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Уточнить, были (есть) после черепно-мозговой травмы или после инфекционных
поражений нервной системы ликвородинамические нарушения (гидроцефалия
различной степени)_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, грипп, краснуха и
др._____________________________________________________________________
Соматические болезни: простудные заболевания, пневмония, воспалительные
процессы уха и др._______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Судороги при высокой температуре_________________________________________
Данные о развитии речи
Гуление с ______мес., характер гуления (длительность звуков, их сочетание,
отдельные певучие звуки).
Лепет с______мес., характер лепета: звуковой, слоговой.
Первые слова, их характеристика: усеченные, состоящие из одного слога,
итеративной структуры, типа МАМА, ПАПА, НЯНЯ, ДЯДЯ и т. п.,
звукоподражания, количество слов_________________________________________
_______________________________________________________________________
Речь в настоящее время: использование жестов, речевая активность, понимание
речи окружающих________________________________________________________
Речевая среда: с ребенком общаются, учитывая его желание, или наоборот,
исправляют речь, требуют повторения, ответов на вопросы (такое отношение к
речи ребенка порождает у него речевой негативизм)___________________________
Занимался с логопедом, где, сколько, результат, не занимался___________________
_______________________________________________________________________
