Состояние | Критерии оценки состояния |
Удовлетворительное | Хорошее самочувствие, достаточно активное поведение, отсутствие явных признаков функционального нарушения органов дыхания, сердечной деятельности, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и др., отсутствие лихорадки или повышение температуры тела не выше 380. В случаях тяжелого хронического заболевания больного удовлетворительное состояние может быть в периоде стойкой ремиссии |
Средней степени тяжести | Выраженное нарушение самочувствия, снижение двигательной активности, функциональная недостаточность разных органов и систем Ι –ΙΙ, ΙΙ ст., фебрильная лихорадка |
Тяжелое | Самочувствие значительно страдает, сознание угнетено, нарушение функции различных органов и систем ΙΙ-ΙΙΙ, ΙΙΙ ст., повышение температуры тела более 400 |
Крайней степени тяжести | Отсутствие сознания, нарушение функции различных органов и систем ΙΥ ст. |
Примечание. При оценке тяжести состояния достаточно одного из критериев для определения средней степени тяжести, тяжелого.
|
|
2. Оцените положение тела пациента: естественное или свободное; вынужденное (за счет чего).
3. Оцените сознание: сохранено, угнетено, отсутствует.
4. Опишите внешний вид: отсутствие мимики, асимметрия лица, косоглазие, птоз верхнего века, нистагм, отек общий (анасарка) или локализованный (на лице, веках, конечностях), грубые деформации скелета, нарушение роста, тяжелая дистрофия, малые аномалии (стигмы дисэмбриогенеза) и др.
6.3. Обследование ребенка.Необходимо вступить в контакт с ребенком. Руки врача чистые, теплые, с коротко подстриженными ногтями, внешний вид – аккуратный. Врач располагается справа от пациента. Начинают с общего осмотра ребенка, оценки и заключения по ФР и НПР. Состояние органов и систем включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Общее заключение по анамнезу и соматическому статусу, предварительный синдромальный диагноз. Оценка дополнительный исследований. Обоснование синдромального диагноза на основании – жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и результатов дополнительного исследования.
Схема педиатрического анамнеза
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф. И. О. ребенка.......... дата и год рождения........
Адрес постоянного места жительства........
Дата и время поступления в клинику.........
Каким учреждением направлен........
Направительный диагноз.......
Диагноз клинический: а/основной
б/сопутствующий
в/осложнения.
ЖАЛОБЫ:
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
С какого времени считает себя больным, как развивалось заболевание (подробно уточнить проявления каждого симптома), какое проводилось лечение и т.д. до момента курации.
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
I. Ведущие симптомы и синдромы болезни.
2. Длительность заболевания.
3.Возможные предшествующие заболеванию факторы.
4. Эффективность проводимой терапии.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Антенальный период. От какой беременности родился ребенок......... каких родов......... течение настоящей беременности (токсикоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, профессиональные вредности).
Число предыдущих беременностей.......... выкидышей......... медабортов........; течение предыдущих беременностей......... число родов....... умерло детей (в каком возрасте и от каких заболеваний)......
Течение родов: акушерские вмешательства......... характер околоплодных вод...., оценка новорожденного по шкале Апгар......
Период новорожденности: родился доношенным...., недоношенным...., масса при рождении...., длина при рождении.... Закричал сразу...., после оживления...., степень асфиксии…. Родовая травма (какая)....
Был приложен к груди.....Остаток пуповины отпал на....день, пупочная ранка зажила..... На какой день выписан из родильного дома...., с массой…..
Перенесенные заболевания в период новорожденности....
Вскармливание до года: естественное вскармливание до…., переведен на искусственное или смешанное вскармливание….(причины). Прикорм введен с....месяцев в виде....
Кормления регулярное…, через …часов. Ночной перерыв….. Количество кормлений в сутки.... Был отнят от груди в.... месяцев.
Для детей первого года жизни - указать примерное меню ребенка до заболевания. У старших детей – отразить характер питания в настоящее время.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития ребенка.
Указать: когда начал фиксировать взгляд на предметах...., держать голову...., узнавать мать...., поворачиваться….., сидеть...., стоять...., ходить….
Развитие речи: гуление с…, первые слоги с..., первые слова с...., первые предложения с....
Динамика нарастания веса и роста по месяцам (у детей первого года жизни)....
Стал посещать детские ясли в возрасте...., детский сад....., школу…...
Успеваемость в школе......
Сведения о профилактических прививках: какие и когда сделаны прививки, были ли осложнения, медотвод, по какой причине.
Перенесенные заболевания: когда и какие, как они протекали.
Аллергологический анамнез (какие наблюдались аллергические реакции, на что …).
Проводились ли трансфузии компонентов крови и/или их заменителей, по какой причине…
Контакт с больными туберкулезом…., проба Манту…., флюорография (для детей с 12 лет)…..
Контакт с больными ЗППП, инфекционными больными….
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)…….
Жилищно-бытовые условия: жилая площадь, ее характеристика….экономическая обеспеченность…
Сведения о семье больного ребенка.
а/Ф.И.О., место работы, должность: матери……….. отца……….
б/состояние здоровья и вредные привычки: матери........ отца................... ближайших родственников....
в/ профессиональные вредности: матери…... отца.......
Генеалогическое дерево.................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Неблагоприятные факторы в анте-, пери- и раннем неонатальном периодах
2.Особенности развития, состояния здоровья и вскармливания в грудном и раннем возрасте;
3. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды;
4. Особенности наследственного анамнеза.
Подпись куратора: