IV. Лист сестринского наблюдения

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым «Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

Работа студентки 3 курса 3 группы

Герасимчук Елены Викторовны

 

                                                                                  Методический руководитель

 

Проверил/подпись/                                                             Аджимамбетова Н.И.

Дата____________

Оценка_________

 

 

Пациент (Ф.И.О.): Пирогов Аркадий Евгеньевич

Возраст: 69 лет.

Сестринский диагноз: боли в области сердца сжимающего характера из-за повышения артериального давления.

Врачебный диагноз: ИБС, нарушение ритма сердца – мерцательная аритмия.

 

 

Сестринская история болезни

 

Отделение: ПИТ кардиологического отделения.

Дата поступления: 15 апреля 2020 года. Время поступления: 16:25.

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О.: Пирогов Аркадий Евгеньевич

2. Как обращаться к пациенту: Аркадий Евгеньевич

3. Дата рождения 16.09.1951 (полных лет) 69 лет

4. Пол    мужской

5. Домашний адрес: г. Евпатория, пр-т Победы 38. Телефон: +79785828419

6. Семейное положение: женат

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости: +79782581346 – жена Валентина, +79783491675 – дочь Евгения, +79783461872 – сын Николай.

8. Профессия: пенсионер.

Место работы: не работает.

  Должность:

10. Образование: среднее профессиональное.

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): 15.04. приблизительно в 13:30 дня почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, которая возникла вследствие сильного стресса – пациент узнал новость о смерти брата. Принял кардикет, который раннее купировал боль. Боль после приёма не купировалась. Вызвал бригаду скорой помощи, больной был доставлен в ПИТ кардиологического отделения.

2. Жалобы пациента на день осмотра: боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки, иррадиируют в левую руку и лопатку. Также пациента беспокоит учащенное сердцебиение, одышка, общая слабость, головокружение и повышенная утомляемость

3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить, отдыхать, в безопасности.

 

 

История настоящего заболевания

Считает себя больным: в течении месяца беспокоило сердце, обращался к участковому терапевту, который назначил кардикет. Боли после приёма препарата купировались, поэтому повторно за медицинской помощью не обращался.

Что провоцирует ухудшение: физические нагрузки, стрессовые ситуации, повышение артериального давления.

Как отразилась болезнь на образе жизни больного: негативно.

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.

История жизни

1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, перенес операцию –апендоэктомию.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена.

Курение: курит.

Употребление алкоголя:иногда употребляет.

Экологические факторы: удовлетворительны.

Профессиональные факторы:

3. Аллергический анамнез: аллергии не отмечались.

4. Условия жизни: проживает на 2-м этаже в 3-х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, рыбалка.

 

 

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: заторможенное.

Состояние:средней тяжести.

Положение: вынужденное.

Телосложение: нормостеническое.

Состояние питания: адекватное.

Рост: 179 см.

Вес: 82 кг.

Температура тела: 36,8 С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жировой слой развита излишне, отеков нет.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно-мышечная система: не деформирована.

 

Система дыхания:

Дыхание через нос: не затруднено

Число дыханий: 32 в минуту

Ритм: аритмичное

Кашель: отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование: 12. 03. 2020 года.

 

Система органов кровообращения:

Пульс: 110 уд.в минуту, аритмичный.

Артериальное давление

На левой руке: 160/100  мм рт. ст.

На правой руке: 155/95 мм рт. ст.

 

Боль в области сердца:сжимающие боли за грудиной,  иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса.

Головная боль: тупая

Сердцебиение: аритмия, тахикардия.

Головокружение: не наблюдалось

Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует.

 

Пищеварительная система:

 Язык: сухой, обложен белым налетом.

Зубы: сохранены частично, полость рта санирована.

Глотание: затруднено.

Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную и острую пищу.

Рвота: не отмечалась.

Стул: регулярный, 1 раз в день.

Характер кала: оформлен.

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный.

 

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, 7-8 раз в сутки

Дизурические расстройства: не отмечались

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.

Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии.

Зрение: со слов пациента – без особенностей.

Слух: со слов пациента – без особенностей.

Координация движений: не нарушена.

Сон: беспокойный.

 

 

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ 15.04.2020	2 день/ 16.04.2020	3 день/ 17.04.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Сильные сжимающие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку и лопатку	Депрессия	Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания
Режим	строгий постельный	строгий постельный	строгий постельный
Диета	диета №10	диета №10	диета №10
Гигиена	необходима помощь	необходима помощь	самостоятельно
Кожные покровы	бледные	розовые	розовые
Сознание	заторможенное	ясное	ясное
Пульс	110 уд. в мин.	95 уд в мин.	85 уд. в мин
АД	160/100 мм.рт.ст.	140/85 мм.рт.ст.	130/70 мм.рт.ст.
ЧДД	32 в мин.	28 в мин.	22 в мин.
Температура тела	36,8 С	36,8 С	36,6 С
Аппетит	снижен	снижен	снижен
Стул	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание	5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная	8 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон	беспокойный	спокойный	спокойный
Осложнения при введении лекарств	не отмечались	не отмечались	не отмечались