План лабараторно-инструментального обследования больного

Объективное исследование.

Дыхательная система:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Нижняя граница:

Правая:

· Окологрудинная линия – 5 межреберье

· Среднеключичная линия – 6 ребро

· Передняя подмышечная линия – 7 ребро

· Средняя подмышечная линия – 8 ребро

· Задняя подмышечная линия – 9 ребро

· Лопаточная линия – 10 ребро

· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка

Левая:

· Передняя подмышечная линия – 7 ребро

· Средняя подмышечная линия – 8 ребро

· Задняя подмышечная линия —9 ребро

· Лопаточная линия — 10 ребро

· Околопозвоночная линия – остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 6 см.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечнососудистая система:

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Болезненности перикардиальной области не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется на 1см. праве левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный, разлитой, слабый. Границы относительной сердечной тупости:
Правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 80 уд./мин,
АД – 140/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система:

Аппетит не нарушен. Полость рта: язык розовый, влажный. Живот правильной, округлой формы. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видны.

При перкуссии: тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, смещается на 1 см. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного тяжа, диаметром 2 см., безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см. ниже нижней границы желудка, на уровне пупка в виде цилиндра, диаметром 2 см., легко смещаемая вверх и вниз, безболезненная. Поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная. Базальная кривизна желудка пальпируется на 3 см. выше пупка в виде валика. Поверхность желудка гладкая, безболезненная.
Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.
При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.

Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Границы печени по Курлову:
Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра
Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;
Размеры: 9*8*7 см.
Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные.

Мочевыделительная система:

Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются

Нервно-психический статус:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован во времени, в месте, в пространстве. Сон и память сохранены. Менингиальных симптомов нет.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Предварительный диагноз – Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия декомпенсации.

На основании:

Жалоб: постоянная тяжесть и отечность в ногах, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; беспокоят судороги икроножных вен, часто возникаюкающих среди ночи.

Анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания с ухудшением состояния и работоспособности за последний год.

Анамнеза жизни: работа связана с длительной физической нагрузкой на ноги.
Данных осмотра: в области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозное расширенные вены. Отмечается отек и гиперпигментация голени правой ноги.

План лабараторно-инструментального обследования больного.

1. Общий анализ крови:

· Эритроциты – 5,0* /л