Согласие на обработку персональных данных

ЗАЯВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) РЕБЕНКА, ВКЛЮЧАЮЩЕЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ Г. ТАМБОВА

 

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка_________________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(регистрация по месту жительства ребенка)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(адрес фактического проживания ребенка)

в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г. Тамбова (далее – ПМПК), при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в муниципальном бюджетном учреждении «Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи» или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен(а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений
специалистов (при их наличии), где разрешаю указать полное, развернутое заключение моего ребенка.

 

 

Дата_____________ Подпись ______________/________________________________/

 

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

даю свое согласие на передачу следующих документов: заявления родителя (законного представителя) ребенка, включающее согласие на обследование ребенка в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г. Тамбова; согласия на обработку персональных данных родителя (законного представителя); согласия на обработку персональных данных ребенка; копии свидетельства о рождении ребенка; выписки из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) для представления интересов моего ребенка _________

____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

 

свидетельство о рождении №_______________________ дата выдачи__________________

 (реквизиты документа)

на территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г. Тамбова, юридический адрес: 392008, г. Тамбов, ул. Рабочая, д. 4 «а» (далее – ПМПК) и последующей выдачи копии заключения ПМПК учителям-логопедам  МБДОУ «Детский сад «Умка»

Ильиной Татьяне Олеговне 6811 690346, отделением УФМС России по Тамбовской обл. в Уваровском районе, 24. 11. 2011.

Дунаевой Наталье Юрьевне, 6802 813025, РОВД Ленинского района, г. Тамбова, 04. 01. 2003

Семионовой Наталии Сергеевне, 6817 989472, Миграционным пунктом УФМС России по Тамбовской обл. в Никифоровском р-не, 01.08.2017

 

 

«____» _________________20____г

 

                      _____________________/ _________________________________

                                   (подпись родителя, законного представителя)                                        (расшифровка подписи)

 

 

Подпись удостоверяю

Заведующий МБДОУ «Детский сад «Умка» ________________ Кольцова О.В.

 

М.П.                                                                                       

      

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

Я,________________________________________________________________________________________________

(ФИО родителя/законного представителя полностью в именит. падеже по документу, удостоверяющему личность)

проживающий по адресу:_____________________________________________________________________________

паспорт серия______ №__________________ выдан______________________________________________________

телефон, е-mail______________________________________________________________________________________________

Данные ребенка ____________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка полностью в именительном падеже)

На основании__________________________________________________________________________________________

(свидетельства о рождении или документа подтверждающего, что субъект является законным представителем подопечного) №_____________________________от_______________________________________________________________

как его (ее) законный представитель настоящим даю своё согласие на
обработку в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии г. Тамбова персональных данных ребенка, к которым относятся: данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования; данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций; ФИО родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально незащищенных обучающихся; документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота); форма получения образования ребенком; изучение русского (родного) и иностранных языков; сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам); данные психолого-педагогической характеристики; форма и результаты участия в ГИА; форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования; отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях; данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения); сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества. Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях: обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных организациях; соблюдения порядка и правил приема в образовательную организацию; учета реализации права обучающегося на получение образования в соответствии с Федеральными государственными стандартами; учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите; учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории деятельности комиссии; использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним; заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования; обеспечения личной безопасности обучающихся. Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия г. Тамбова гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия г. Тамбова будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём
направления в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию г. Тамбова письменного отзыва. Согласен(а), что территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия г. Тамбова обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я, _________________________________________________________________________________________           _____________

(ФИО родителя/законного представителя полностью в именит. падеже по документу, удостоверяющему личность)

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

Дата_______________ Подпись__________________________ /__________________________________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ